Autoterapia bólu mięśniowo-powięziowego z obecnością punktów spustowych

TITLE: Autotherapy of myofascial pain with trigger points
STRESZCZENIE: Ból mięśniowo-powięziowy z obecnością punktów spustowych należy do częstych przyczyn bólów głowy, szyi czy obszaru stawu skroniowo-żuchwowego. Skutki obecności zespołu bólu mięśniowo-powięziowego z obecnością punktów spustowych obejmują nie tylko zaburzenia fizjologiczne, ale wpływają także na sferę psychiczną i jakość życia pacjentów. Niezwykle istotne są prawidłowe rozpoznanie i terapia tego schorzenia. Poza specjalistyczną opieką niezwykle istotną rolę odgrywają edukacja i autoterapia. Na rynku pojawia się coraz więcej produktów ułatwiających samodzielne łagodzenie dolegliwości bólowych przez pacjenta.
SŁOWA KLUCZOWE: ból mięśniowo-powięziowy, punkty spustowe, urządzenia do masażu, autoterapia
SUMMARY: Myofascial pain with trigger points is a common cause of headache, neck pain and temporomandibular pain. The results of myofascial pain with trigger points influence not only physiological disorders, but also affect the mental sphere and the quality of life of patients. The correct diagnosis and therapy of this syndrome is extremely important. In addition to specialist care, education and autotherapy play an important role. There are more and more products on the market that facilitate the self-alleviation of pain by a patient.
KEYWORDS: myofascial pain, trigger points, massage tools, autotherapy

Naukowcy zajmują się tematyką bólu mięśniowo-powięziowego od wieków. Jak podaje Ruhmann, pierwsze doniesienia pojawiły się już w XVI wieku (1). Opisy punktów spustowych sięgają XIX wieku (2, 3), a w 1931 r. (4) pojawił się pierwszy podręcznik, w którym podjęto ten temat. Jednakże to liczne publikacje amerykańskiej badaczki prof. Janet Travell doprowadziły do największego wzrostu zainteresowania tą kwestią – i to ona stała się głównym autorytetem w tej dziedzinie (5-9). Pomimo licznych analiz nad etiologią, patofizjologią, obrazem klinicznym oraz sposobami leczenia tego zjawiska nie ma jednoznacznego obrazu oraz wytycznych postępowania w przypadku stwierdzenia bólu mięśniowo-powięziowego z obecnością punktów spustowych. Różnice dotyczą również sposobu jego definiowania – według Okesona bólem mięśniowo-powięziowym, czyli mialgią związaną z istnieniem punktów spustowych, nazywamy „miejscowy stan bólowy odznaczający się istnieniem lokalnych obszarów zbitych, napiętych i bolesnych pasm mięśniowych w obrębie tkanki mięśniowej” (10). Takie sformułowanie jest zgodne z definicją przedstawioną przez prof. Travell i Rinzlera w 1952 r. (8). Okeson z kolei zwraca uwagę na pojęcie myofascial pain dysfunction syndrome (11), czyli zespół bólu mięśniowo-powięziowego, będącego konkretną jednostką kliniczną, która charakteryzuje zróżnicowane bóle mięśniowe. W nowszych publikacjach możemy się również spotkać z określeniem zespołu bólowego mięśniowo-powięziowego (MPS, myofascial pain syndrome) jako składowej licznych schorzeń, do których należą:

• radikulopatia,
• patologia dysków,
• zapalenie ścięgien,
• zespół cieśni nadgarstka,
• napięciowy bólu głowy,
• migreny,
• dysfunkcje stawowe (w tym stawu skroniowo-żuchwowego) (12, 13).

Okeson podzielił zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia pochodzenia mięśniowego na pięć kategorii, wśród których wyróżniamy związaną z istnieniem punktów spustowych mialgię i właśnie tą definicją będziemy posługiwać się w niniejszej publikacji.

Epidemiologia i obraz kliniczny

Ból mięśniowo-powięziowy jest związany z obecnością punktów spustowych, które należy różnicować z tak zwanymi miejscami tkliwymi (tender points) (14).

Punktem spustowym nazywamy nadwrażliwy obszar będący wyraźnie zlokalizowaną, twardą strefą w obrębie włókien mięśni szkieletowych, który generuje wrażenia bólowe w badaniu palpacyjnym (10).

Stałe napięcie w obrębie punktu spustowego przyczynia się do ograniczonego przepływu krwi w nim samym i w jego bezpośrednim sąsiedztwie, a to z kolei skutkuje gromadzeniem się produktów metabolicznych, hipoksją oraz brakiem niezbędnych substancji odżywczych. Konsekwencją tego procesu jest utrwalenie punktu spustowego, który profesorzy Travell i Simons określili jako samopodtrzymujące się „błędne koło” (15). Davis w swojej książce podkreśla, że punkty spustowe mogą być również przyczyną: bólu głowy, szyi oraz obszaru stawu skroniowo-żuchwowego, a także dawać objawy zespołu cieśni nadgarstka i bólów stawowych, niewłaściwie przypisanych do innych jednostek chorobowych. Ból promieniujący z punktów spustowych może symulować: zapalenie stawów, ścięgien czy torebki stawowej, urazy więzadeł, jak również może być przyczyną wielu innych dolegliwości ogólnoustrojowych (15).

Wśród objawów towarzyszących występowaniu punktów spustowych najważniejsze trzy zaburzenia to:

• zaburzenia ruchowe – osłabienie siły mięśniowej, ograniczenie zakresu ruchów oraz sztywność mięśniowa (16, 17),
• zaburzenia czuciowe – tkliwość (hyperalgesia), rzutowanie bólu (ból heterotopowy) oraz uwrażliwienie ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego będące przyczyną allodyni (pieczenie, parzenie) oraz przeczulicy bólowej (13),
• zaburzenia autonomiczne.

Punkty spustowe są również przyczyną odpowiedzi ze strony autonomicznego układu nerwowego (zmiany naczyniowe, łzawienie) (18). Cechą charakterystyczną punktów spustowych jest obecność bólu rzutowanego, co może stwarzać problemy w diagnostyce i leczeniu (12, 19), dlatego też diagnoza charakterystycznych wzorców rzutowania bólu jest niezbędnym elementem w terapii bólu mięśniowo-powięziowego z punktami spustowymi.

Rozpoznanie opiera się głównie na badaniu palpacyjnym techniką palpacji płaskiej lub szczypcowej. Badanie palpacyjne rozpoczyna się prostopadle do kierunku przebiegu włókien mięśniowych. Po odnalezieniu napiętego włókna o miejscowej tkliwości badanie przeprowadza się zgodnie z przebiegiem włókna mięśniowego aż do odnalezienia punktu spustowego (12, 20).

Badania elektromiograficzne, ultrasonograficzne oraz inwazyjna biopsja punktu spustowego stanowią obiektywne metody potwierdzające jego obecność (12, 21, 22).

Większość autorów jest zgodna co do podziału punktów spustowych na aktywne i utajone (latentne). O aktywnym punkcie spustowym mówimy wtedy, gdy jest on przyczyną bólu miejscowego/rzutowanego lub parestezji. Nieaktywny punkt spustowy natomiast nie stwarza dolegliwości bólowych, jeżeli nie jest pobudzany (19). Występuje również trzeci typ punktów spustowych – embrionalny. Pojęcie to zostało wprowadzone przez Chaitowa i oznacza miejsca o zwiększonej wrażliwości, ale niebędące źródłem bólu rzutowanego. Embrionalne punkty spustowe mogą ulec przekształceniu pod wpływem określonych czynników w dwa pozostałe typy punktów spustowych (20).

Mechanizm przemiany punktu tkliwego w ból mięśniowo-powięziowy z punktami spustowymi wciąż jest słabo poznany, wiadomo jednak, że ból mięśniowo-powięziowy jest związany z aktywacją mięśniowych nocyceptorów, przez endogenne substancje, takie jak: neuropeptydy, pochodne kwasu arachidonowego oraz mediatory zapalne. Badania wykazały większą aktywność bradykininy, TNF-α, interleukiny-1β, serotoniny oraz norepinefryny w aktywnych punktach spustowych w porównaniu do próbek bez punktów spustowych oraz próbek  z przetrwałymi punktami spustowymi (23).

Autoterapia punktów spustowych

Według Daviesa problem punktów spustowych może zostać rozwiązany samodzielnie przez pacjenta, jeśli zostanie on właściwie poinstruowany oraz wyedukowany. Autor odnosi się także do słów naukowca i fizyka Davida Simonsa, który w swojej książce pisze, że: „mięsień jest osieroconym organem. Nie zajmuje się nim żadna specjalizacja medyczna. W konsekwencji specjalizacje medyczne nie koncentrują się nad badaniem przyczyn bólu mięśniowego, a studenci medycyny i fizjoterapii rzadko zdobywają wiedzę o tym, jak rozpoznawać i leczyć ból mięśniowo-powięziowy z obecnością punktów spustowych”.

W swojej książce Davies pisze, że samodzielny masaż przynosi ulgę w ciągu kilku minut, a długotrwałe efekty pojawiają się od trzech do dziesięciu dni po wprowadzeniu terapii. Dłuższej terapii wymagają pacjenci z fibromialgią oraz uogólnionym MMPS. Przedstawia on także korzyści płynące z terapii manualnej punktów spustowych, do których należą:

• przerwanie chemicznego i nerwowego sprzężenia zwrotnego, odpowiedzialnego za skurcz włókien mięśni szkieletowych,
• poprawienie ukrwienia okolicznych tkanek,
• rozciągnięcie włókienka w obrębie punktu spustowego.

W książce poruszony jest temat licznych korzyści płynących z autoterapii – pacjent, poznając ból, jest w stanie samodzielnie kontrolować, kiedy, gdzie i jakiej terapii potrzebuje. Samodzielny masaż umożliwia indywidualne dawkowanie nacisku w czasie terapii manualnej (15).

Autoterapia URNŻ oznacza profilaktykę oraz terapię uzupełniającą nocną szynoterapię, którą stanowią samodzielnie wykonywane przez pacjenta ćwiczenia. Na profilaktykę składają się świadome utrzymanie prawidłowej postawy ciała oraz unikanie nieprawidłowych wzorców ruchowych (parafunkcji). Do terapii uzupełniającej punktów spustowych zaliczamy przede wszystkim samodzielny masaż oraz ćwiczenia, do których zalicza się między innymi:

• ćwiczenia rozluźniające,
• ćwiczenia izometryczne,
• ćwiczenia z wykorzystaniem techniki poizometrycznej relaksacji mięśni (PIR) (24, 25).

Davies podkreśla znaczenie poprawnie przeprowadzonej autoterapii – podczas masażu należy zwracać uwagę na to, aby:

• nie nadwyrężać przedramion oraz dłoni,
• używać narzędzi do masażu,
• stosować technikę głębokiego głaskania,
• masować krótkimi, powtarzającymi się ruchami, kierując się z jednej strony na drugą.

Autorzy zalecają: powtarzanie ruchów w tę samą stronę, masowanie powoli, z naciskiem 5 w skali bólu 1-10, jak również ograniczenie masażu do 10-12 ruchów na jeden punkt spustowy. Sugerują, aby praca nad punktem spustowym wykonywana była od trzech do sześciu razy w ciągu dnia, a w przypadku braku zauważalnych efektów zwracają uwagę na weryfikację prawidłowego rozpoznania punktu spustowego (15). Autoterapia punktów spustowych jest terapią stosowaną w leczeniu wieloczynnikowych zaburzeń i nie może być ona stosowana jako jedyna forma leczenia – niezbędne jest także przeprowadzenie diagnostyki różnicowej u specjalistów innych dziedzin. Ważnym elementem autoterapii jest profilaktyka, która umożliwia stabilizację prawidłowej postawy i – w dalszych etapach – eliminację dolegliwości bólowych. W celu osiągnięcia pełnego efektu terapeutycznego niezbędna jest minimalizacja bodźców stresogennych i czynników wpływających negatywnie na stan organizmu.

Lekarz dentysta powinien zwrócić uwagę pacjentowi na fakt, że wrażliwe okolice nie zawsze są punktami spustowymi, gdyż mogą to być obszary lokalnego niedokrwienia czy włóknienia tkanki, które wymagają wówczas innych form terapii.

Liczne publikacje wykazały skuteczność autoterapii jako elementu leczenia bólu mięśniowo-powięziowego z obecnością punktów spustowych (26-30). W badaniach uzyskano lepsze efekty lecznicze przy stosowaniu autoterapii jako metody uzupełniającej niż w przypadku stosowania wyłącznie jednej z metod, do których należały:

• edukacja pacjenta,
• fizjoterapia,
• przyjmowanie leków przeciwbólowych z grupy NLPZ.

Jedną z technik terapii uzupełniającej jest technika poizometrycznej relaksacji mięśni (PIR). Według Lewita PIR jest metodą, która pozwala na zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz rozluźnienie nadmiernie przykurczonych mięśni. Wpływa także na zwiększenie ruchomości w stawie. Technika PIR jest polecana w szczególności w terapii mięśni szyi, mięśni nadgnykowych, mięśni podgnykowych i żwaczy. Do głównych zasad tej metody należy ułożenie mięśnia w taki sposób, aby uzyskać jego maksymalne rozciągnięcie oraz czynny przeciwopór. Wykorzystuje ona również moment rzeczywistej relaksacji mięśnia odpowiadający fazie wydechu. Ćwiczenie powtarza się od trzech do pięciu razy w czasie jednego cyklu ćwiczeń (31).

Elementami wspomagającymi autoterapię manualną punktów spustowych mogą być urządzenia takie jak: Acuball, Knobble, Knobber® II, 3Tool, MyoFree Solution, Bad Backs. Urządzenia AcuProducts oraz 3Tool są dostępne w Polsce w sklepach internetowych. Pozostałe narzędzia można kupić poprzez zagraniczne strony internetowe.

Acuball

Acuball jest niewielkim urządzeniem służącym do samodzielnego masażu napiętych obszarów mięśniowych. Dostępne są różne wielkości i kształty, w zależności od obszaru, który jest przyczyną dolegliwości. Większy rozmiar piłeczki umożliwia jej podgrzewanie. Producent wskazuje na rozluźniający wpływ produktu na napięte mięśnie oraz tkankę łączną. Urządzenie powoduje: zwiększenie ruchomości stawów, poprawę ukrwienia oraz utlenowania tkanek, a w konsekwencji usunięcie szkodliwych produktów przemiany materii, które są przyczyną dolegliwości bólowych. Bezpośredni nacisk wywierany przez wypukłe części piłeczki masuje i mobilizuje pracę stawów. Producent podaje, że AcuBall poprawia kondycję układu nerwowego poprzez działanie na zasadzie akupunktury. Stymuluje centralny układ nerwowy i wywiera działanie przeciwbólowe, relaksujące oraz uwalniające substancje endogenne, takie jak endorfiny i enkefaliny. Masaż powinien trwać około 20 minut.

Knobble II

Knobble jest urządzeniem po raz pierwszy przedstawionym w książce Daviesa The Trigger Point Therapy Workbook: Your Self-Treatment Guide for Pain Relief. Udoskonalona wersja – Knobble II – jest urządzeniem wykonanym z trwałego polimeru bez obecności lateksu. Pierwsze wersje były wykonane z drewna. Do masażu używa się zarówno podstawy, jak i końcówki.

The Original Index Knobber II

The Original Index Knobber II jest urządzeniem zaprojektowanym tak, aby umożliwić wywieranie dużego nacisku na mięśnie. Może być ono wykorzystywane do użytku klinicznego lub domowego. Zapewnia stały ucisk na mięśnie poddawane terapii, a także umożliwia zmienną pracę w kilku pozycjach dłoni.

3Tool

3Tool jest urządzeniem przydatnym do profesjonalnego masażu wykonywanego przez specjalistów, ale nadaje się również do samodzielnego masażu w domu. Według wskazań producentów wykonany z termoplastycznej gumy produkt jest łatwy w obsłudze i intuicyjny. Jest to urządzenie przenośne, łatwe w czyszczeniu i ergonomiczne. 3Tool jest przeznaczony dla osób z bólami mięśniowymi, a został zaprojektowany tak, aby umożliwić samodzielny masaż w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych spowodowanych przykurczami mięśni i obecnością punktów spustowych. 3Tool jest efektem badań przeprowadzonych przez hiszpańskich fizjoterapeutów z San Jorge University i Fisioterapia Valdespartera we współpracy z inżynierami z grupy HOWLab z Uniwersytetu w Saragossie.

Coraz więcej fizjoterapeutów i terapeutów manualnych zaleca proste ćwiczenia automasażu i kompresję przykurczy mięśniowych oraz mięśniowo-powięziowych jako uzupełnienie leczenia. Pomyślne wyniki terapii manualnej zależą nie tylko od pracy klinicznej terapeutów, ale także od wysiłków pacjentów. Coraz więcej uwagi zwraca się na kontrolowanie i modulowanie nawyków związanych ze stylem życia oraz wzorców poruszania się lub bezczynności (34).

The MyoFree Solution

The MyoFree Solution jest urządzeniem przeznaczonym do leczenia dolegliwości bólowych mięśni żucia, obszaru stawu skroniowo-żuchwowego, bólu głowy czy atypowych bólów twarzy, w którego skład wchodzą między innymi narzędzia do masażu MyoFree® oraz 20-minutowy dysk DVD, który uczy techniki masażu Inside-Outside™ za pomocą trójwymiarowej animacji grup mięśni (3).

Wałek do masażu Bad Backs

Wałek do masażu Bad Backs zapewnia stymulujący masaż głębokich tkanek. Jak podają producenci, jest bardzo łatwy w użyciu. Produkt ten przeznaczony jest również jako narzędzie relaksujące do masażu aromaterapeutycznego dla kobiet w ciąży i rodzących. Masaż za pomocą Bad Backs rozpoczyna się od wywierania nacisku, a następnie wykonuje się koliste ruchy wokół pożądanego obszaru. W razie potrzeby należy zwiększać siłę nacisku. Producent twierdzi, że z czasem w prosty sposób pacjent jest w stanie dokładnie zidentyfikować miejsce, które wymaga masażu. Działanie Bad Backs polega na redukcji bólu i rozluźnieniu napięcia mięśniowego, jak również poprawia krążenie.

Podsumowanie

Warto dodać, że wszelkie możliwe metody wspomagania terapii bólu mięśniowo-powięziowego są potrzebne, gdyż leczenie tego przewlekłego schorzenia jest trudne i niejednokrotnie niemożliwe bez udziału pacjenta. Śledzenie nowości na rynku medycznym pozwala zaproponować pacjentowi alternatywę dla dotychczasowych sposobów radzenia sobie z bólem. Terapia manualna pozwala zminimalizować przyjmowanie leków przeciwbólowych przez pacjentów z bólem przewlekłym, a tym samym stanowi profilaktykę licznych schorzeń, będących efektem niekontrolowanego leczenia bólu.

dr n. med. Aleksandra Nitecka-Buchta – Katedra i Zakład Dysfunkcji Narządu Żucia i Ortodoncji Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, kierownik jednostki: prof. dr hab. n. med. Stefan Baron
lek. dent. Katarzyna Latusek – Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Zakładzie Dysfunkcji Narządu Żucia i Ortodoncji Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, opiekun Koła: dr n. med. Aleksandra Nitecka-Buchta
lek. dent. Anna Nowak – Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Zakładzie Dysfunkcji Narządu Żucia i Ortodoncji Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, opiekun Koła: dr n. med. Aleksandra Nitecka-Buchta
lek. dent. Adrianna Słotwińska – Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Zakładzie Dysfunkcji Narządu Żucia i Ortodoncji Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, opiekun Koła: dr n. med. Aleksandra Nitecka-Buchta
lek. dent. Kacper Wachol – Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Zakładzie Dysfunkcji Narządu Żucia i Ortodoncji Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, opiekun Koła: dr n. med. Aleksandra Nitecka-Buchta
Ewa Żytecka – Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Zakładzie Dysfunkcji Narządu Żucia i Ortodoncji Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, opiekun Koła: dr n. med. Aleksandra Nitecka-Buchta
prof. dr hab. n. med. Stefan Baron – Katedra i Zakład Dysfunkcji Narządu Żucia i Ortodoncji Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, kierownik jednostki: prof. dr hab. n. med. Stefan Baron

Piśmiennictwo

1. Ruhmann W.: The earliest book on rheumatism. „Br. J. Rheumatism,”, 1940, 11, 140-162.
2. Stockman R.: The causes, pathology, and treatment of chronic rheumatism. „Edinburgh Med. J., 1904, 15, 107-116.
3. Strauss H.: Uber die sogenannten „rheumatische Muskelschwiele”. „Klin. Wochenschr”, 1898, 35, 89-91,121-123.
4. Lange M.: Die Muskelharten (Myogelosen). Wyd. J.F. Lehmanns Verlag, 1931.
5. Travell J.: Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine infiltration and ethyl chloride spray). „Miss. Valley Med. J.”, 1949, 71, 13-22.
6. Travell J., Bobb A.L.: Mechanism of relief of pain in sprains by local injection techniques. „Fed. Proc.”, 1947, 6, 378.
7. Travell J.G. i wsp.: Pain and disability of the shoulder and arm: Treatment by intramuscular infiltration with procaine hydrochloride. „JAMA”, 1942, 120, 417-422.
8. Travell J.G., Rinzler S.H.: The myofascial genesis of pain. „Postgrad. Med.”, 1952, 11, 452-434.
9. Travell J.: Office Hours: Day and Night. The Autobiography of Janet Travell, MD. Wyd. NY: World Publishing, 1968.
10. Okeson JP.: Management of temporomandibular disorders and occlusion, 4th ed. Wyd. Mosby, 1998.
11. Laskin D.M.: Etiology of the pain-dysfunction syndrome. „J. Am. Dent. Assoc.”, 1969, 79 (1), 147-153.
12. http://docplayer.pl/9562277-Obiektywizacja-stanu-chorego-z-zespolem-bolu-miesniowo-powieziowego-w-praktyce-fizjoterapeutycznej.html.
13. Dommerholt J. i wsp.: Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe – przegląd uwzględniający dowody naukowe. „Rehabilitacja Medyczna”, 2006, 10 (4), 39-56.
14. Mense S.: Differences between myofascial trigger points and tender points. „Schmerz.”, 2001, 25 (1), 93-103.
15. Davies C., Davies A.: The trigger point therapy workbook: Your self-treatment guide for pain relief. „New Harbinger Publications”, 2013.
16. Lucas K.R.,i wsp.: Latent myofascial trigger points: Their effect on muscle activation and movement efficiency. „J. Bodywork Mov. Ther.”, 2004, 8, 160-166.
17. Weissmann R.D.: Überlegungen zur Biomechanikin der Myofaszialen Triggerpunkttherapie. „Physiotherapie.”, 2000, 35 (10), 13-21.
18. http://wytrazek.com/pdf/masaz_gleboki_w_terapii_punktow_spustowych.pdf.
19. Simons D.G. i wsp.: Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Volume 1 The Upper Half of Body. Wyd. 2, Wyd. William and Wilkins, 1999.
20. Chaitow L., Fritz S.: Masaż leczniczy. Badanie i leczenie mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. Wyd. Elsevier Urban & Partner, 2009.
21. Gerwin R.D., Duranleau D.: Ultrasound identification of the myofascial trigger point. „Muscle Nerve”, 1997, 20, 767-768.
22. Hong C.Z.: New Trends in Myofascial Pain Syndrome. „Chin. Med. J.”, 2002, 65, 501-512.
23. Shah J.P. i wsp.: An in vivo microanalytical technique for measuring the local biochemical milieu of human skeletal muscle. „J. Appl. Physiol.”, 2005, 99 (5), 1977-1984.
24. Rakowiecka M. i wsp.: Zastosowanie terapii manualnej oraz autoterapii u pacjentów z dysfunkcją układu ruchowego narządu żucia. Część II. „MS”, 2004, 7-8.
25. Czajkowska D., Lisiński P., Samborski W.: Terapia manualna w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego w przebiegu bruksizmu. „Dental Forum”, 2013, vol. 1, 57-64.
26. Michelotti A. i wsp.: The additional value of a home physical therapy regimen versus patient education only for the treatment of myofascial pain of the jaw muscles: short-term results of a randomized clinical trial. „J Orofac Pain.”, 2004, 18 (2), 114-125.
27. Chan Y.C. i wsp.: Short-term effects of self-massage combined with home exercise on pain, daily activity, and autonomic function in patients with myofascial pain dysfunction syndrome. „J Phys Ther”, 2015, 27 (1), 217-221.
28. Wamontree P. i wsp: Effects of traditional Thai self-massage using a Wilai massage stick (TM) versus ibuprofen in patients with upper back pain associated with myofascial trigger points: a randomized controlled trial. „J Phys Ther.”, 2015, 27 (11), 3493-3497.
29. Alencar F.G. Jr. i wsp.: Patient education and self-care for the management of jaw pain upon awakening: a randomized controlled clinical trial comparing the effectiveness of adding pharmacologic treatment with cyclobenzaprine or tizanidine. „J. Orofac. Pain.”, 2014, 28 (2), 119-27.
30. Priebe M.: Stability of physical therapy effects on temporomandibular disorder. „Revista Dor”, 2015, 16 (1), 6-9.
31. Lewit K.: Terapia manualna w rehabilitacji chorób narządu ruchu. Wyd. Med. Natura, 2001.