Dystalizacja w ortodoncji – przegląd wiedzy i seria przypadków
Różne sposoby dystalizacji zębów trzonowych Aparaty zewnątrzustne
W 1892 roku Norman Kingsley po raz pierwszy opisał aparat zwany wyciągiem zewnątrzustnym (headgear), umożliwiający dystalizację zębów trzonowych szczęki. Dało to początek powszechnemu stosowaniu takich wyciągów [13]. Siła wykorzystywana do dystalizacji zębów trzonowych za pomocą wyciągu zewnątrzustnego powinna być stała i stabilna, aby umożliwić efektywny ruch zębów, i powinna być stosunkowo niewielka, ponieważ koncentruje się głównie na pierwszych zębach trzonowych. Wielkość zalecanej siły to około 100 gramów, co pozwala na ruch zęba o 1 mm na miesiąc. Czas stosowania wyciągu powinien być jak najdłuższy, ponieważ im dłużej pacjent będzie nosił aparat, tym lepsze i szybsze będą spodziewane wyniki. Jednak minimalny zalecany czas noszenia wyciągu zewnątrzusnego to 14-16 godzin dziennie [14, 15]. Z drugiej strony, siła ortopedyczna, mająca na celu modyfikację kości twarzoczaszki, powinna być znacznie większa niż siła ortodontyczna wymagana do ruchu zębów i wynosić od 150 do 300 gramów [16].
Rodzaj wyciągu zewnątrzustnego jest zwykle ustalany w zależności od rodzaju zaburzeń w wymiarze pionowym zwarcia. W przypadku zgryzu głębokiego zwykle zaleca się tzw. headgear karkowy, który pozwala uzyskać ekstruzję trzonowców podczas dystalizacji, a tym samym doprzednio skorygować zgryz głęboki. Zaś w przypadku zgryzu otwartego zwykle wskazany jest headgear ciemieniowo-potyliczny, prowadzący zarówno do intruzji, jak i dystalizacji zębów trzonowych. Proste wyciągi headgear mogą być stosowane w przypadkach, gdy nie występują zaburzenia w wymiarze pionowym [17-19].
Aparaty wewnątrzustne
Można podać liczne przykłady wewnątrzustnych aparatów dystalizujących, między innymi: aparat Pend-X, Lip Bumper, aparat Forsus, aparat Herbsta, Twin Block, zmodyfikowany aparat Nance’a, japońskie sprężyny NiTi, system dystalizacji trzonowców z użyciem magnesów, Distal Jet, Pendulum, przerzut podniebienny Ghoshgariana (TPA), aparat Carriere’a z wyciągami elastycznymi klasy II i Sliding Jig z miniśrubami w połączeniu z zamkniętą sprężyną. Jednak nie wszystkie z tych aparatów są powszechnie stosowane przez ortodontów. Stwierdzono, że tylko niektóre z nich są częściej wybierane [3, 20].
(1) Dystalizacja w łuku górnym (korektory klasy II). W 1992 roku Hilgers opisał aparat nazwany Pendulum, który okazał się skuteczną metodą dystalizacji górnych zębów trzonowych. Aparat ten składał się z płyty podniebiennej (autorzy używają określenia „guzik podniebienny”, u nas czasem można spotkać nazwę„guzik Nance’a”, ale częściej jednak„płyta/płytka”), podobnej jak w aparacie Nance’a, utrzymywanej za pomocą drutów zacemetowanych na powierzchni zgryzowej przedtrzonowców, oraz dwóch sprężyn położonych dystalnie do płyty podniebiennej, przylutowanych do pierścieni na trzonowcach od strony podniebiennej. Sprężyny te działają jako element aktywny w procesie dystalizacji zębów trzonowych. Wkrótce po wprowadzeniu tego urządzenia zostało ono unowocześnione poprzez dodanie śruby rozprężnej wewnątrz płyty podniebiennej, a wersję tę nazwano„Pend-X”. Stwierdzono, że aparat Pend-X jest godną zaufania metodą dystalizacji, ponieważ poprzez niewielkiego stopnia rozbudowę łuku zębowego zapobiega tendencji do zgryzu krzyżowego zębów trzonowych podczas dystalizacji. Ponadto może być wykorzystany w przypadkach wymagających zarówno rozbudowy łuku, jak i dystalizacji [21].
Aparat Forsus klasy II jest nowszą wersją aparatu czynnościowego, posiadającego możliwość dystalizacji trzonowców szczęki. Jego główną część stanowi specjalnie zaprojektowana teleskopowa sprężyna, która nie zgina się na policzku, jest wygodna dla pacjenta i łatwa do czyszczenia [22, 23].
Aparat Herbsta [zwany też zawiasem Herbsta – przyp. tłum.] to stały aparat czynnościowy, zaprojektowany przez Emila Herbsta w 1909 r., a spopularyzowany przez Pancharza w 1979 r. Składa się z dwustronnego urządzenia teleskopowego, które może wysuwać żuchwę do przodu, powodując działanie siły reaktywnej na zęby trzonowe szczęki, prowadzące do ich dystalizacji. Urządzenie to może powodować u rosnących pacjentów zmiany zarówno szkieletowe, jak i zębowe [24].
Twin Block to aparat złożony z górnej i dolnej płytki zgryzowej, których powierzchnie zgryzowe mają odpowiednio nachylone płaszczyzny. Mając kąt nachylenia 70o, wywierają dystalną siłę na zęby trzonowe szczęki, co może prowadzić do ich dystalizacji. Twin Block jest dobrze tolerowany przez pacjentów i stosunkowo mniejszy niż wiele innych aparatów czynnościowych. Ma również tę zaletę, że tylko minimalnie zaburza mowę [25, 26].
(2) Dystalizacja w łuku dolnym. Lip Bumper to kolejny aparat czynnościowy do dystalizacji, zbudowany z drutu ze stali nierdzewnej pokrytego akrylem od strony wargowej, aby nie ocierał błony śluzowej dolnej wargi. Jest on zamocowany w rurkach, przylutowanych do pierścieni zacementowanych na dolnych zębach trzonowych, i umieszczony w przedsionku jamy ustnej, dotykając dolnej wargi. Jego odcinek wargowy przebiega 2-5 mm od dolnych siekaczy, powodując siły dystalne, wywierane przez wargę dolną na zęby trzonowe. Wpływa również na proklinację siekaczy, zmieniając równowagę między dolną wargą a językiem [27, 28].
Aktywny łuk lingwalny to kolejna skuteczna metoda dystalizacji zębów trzonowych w łuku dolnym. Posiada wiele modyfikacji, które umożliwiają jednostronną lub obustronną dystalizację zębów trzonowych. Może to jednak odbywać się kosztem zębów przednich żuchwy, prowadząc do reaktywnej proklinacji siekaczy. Dlatego aparat ten jest zwykle zalecany, gdy siekacze dolne są cofnięte, a równocześnie zęby trzonowe wymagają dystalizacji [29, 30].
Franzulum to kolejny aparat, wprowadzony przez Byloffa i wsp. w 2000 roku. Jest zbudowany z płyty akrylowej, umieszczonej poniżej zębów żuchwy od strony językowej i przebiegającej od kła do kła. Dodatkowo na pierwszym przedtrzonowcu i na kle z każdej strony znajdują się dwa zaczepy. Aparat wykorzystuje sprężynę niklowo-tytanową jako element czynny, wywierający siły dystalizujące [31].
(3) Uniwersalne metody dystalizacji w łuku górnym i/lub dolnym. Miniśruby były z powodzeniem stosowane jako metoda uzyskania absolutnego zakotwienia metodą bezpośrednią lub pośrednią. Bezpośrednia metoda zakotwienia oznacza, że element aktywny powodujący ruch jest bezpośrednio połączony z miniśrubą(-ami), zaś pośrednia – że ząb lub zęby są połączone z miniśrubą(-ami), a następnie wykorzystane do zakotwienia. Jednakże stwierdzono, że zakotwienie pośrednie jest mniej niezawodne niż zakotwienie bezpośrednie, może cechować się pewnym stopniem utraty zakotwienia. Niemniej jednak przy pomocy miniśrub na ogół udawało się skutecznie dystalizować zarówno zęby trzonowe, jak i przedtrzonowe, bez wpływu na ustawienie zębów przednich i minimalne przechylenie dystalne [32, 33].
Przypadek 1
U 17-letniej kobiety obecna była relacja siekaczy klasy I ze szkieletową klasą II i przeciętną proporcją między górną a dolną częścią twarzy w wymiarze pionowym. Jej główną skargą były „krzywe zęby i wysoko położony kieł”. Relacja trzonowców wynosiła 1/2 jednostki klasy II po stronie lewej i 1/3 jednostki klasy II po stronie prawej. Linia środkowa łuku górnego była przesunięta w prawo o 2 mm. Stłoczenie w łuku górnym było umiarkowane, a w dolnym łagodne. Leczenie początkowo odbywało się za pomocą aparatu Pend-X do dystalizacji. Następnie założono aparat stały (slot 0,018) w preskrypcji Rotha, nie dokonując ekstrakcji. Aparat Pend-X zdołał sprowadzić relację trzonowców do relacji klasy I, a na drodze zarówno rozbudowania łuku, jak i dystalizacji, stworzył przestrzeń pozwalającą na złagodzenie stłoczenia siekaczy i pomieszczenie ektopowo wyrzniętego prawego kła (ryc. 1-7).
Przypadek 2
13-letni chłopiec zgłosił się do kliniki z główną skargą w postaci „nieładnych zębów”. W badaniu stwierdzono relację siekaczy klasy III ze zgryzem krzyżowym przednim, minimalnym nagryzem poziomym i szkieletową klasą III z poziomym wzorcem wzrostu. Relacja trzonowców była obustronnie kl. III, relacja kłów kl. III po stronie prawej i kl. I po stronie lewej. Drugi lewy przedtrzonowiec żuchwy był wyrznięty ektopowo po stronie językowej. Plan leczenia ukierunkowano na wysunięcie szczęki do przodu i dystalizację zębów trzonowych żuchwy w celu skorygowania relacji trzonowców klasy III oraz pozyskania przestrzeni na sprowadzenie drugiego lewego przedtrzonowca żuchwy do linii łuku zębowego. Wysunięcie szczęki osiągnięto dzięki zastosowaniu maski twarzowej połączonej z szybką ekspansją szczęki, używając aparatu Hyrax w celu rozsunięcia szwów szczęki. W celu dystalizacji dolnych zębów trzonowych wykorzystano aparat Lip Bumper, który umożliwił skuteczną korekcję relacji trzonowców klasy III i uzyskanie miejsca na drugi lewy ząb przedtrzonowy (ryc. 8-14).
Galeria
