Leczenie endodontyczne zębów mlecznych – techniki postępowania, materiały obturacyjne. Przykłady kliniczne
Metodyka zabiegów
Technika zabiegu ekstyrpacji miazgi
Przed przystąpieniem do wykonania zabiegu powinno zostać przeprowadzone pełne badanie stomatologiczne. Konieczne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego, które zobrazuje kształt oraz pokaże fazę rozwoju korzenia, jak również umożliwi pomiar wstępnej długości roboczej kanałów. Następnie należy wykonać znieczulenie miejscowe, odizolować ząb od dostępu śliny, opracować ubytek próchnicowy zgodnie z przyjętymi normami i zdjąć sklepienie komory. Miazgę usuwa się dwuetapowo – miazgę komorową przy użyciu wiertła różyczkowego lub ostrego wydrążacza, a miazgę kanałową – za pomocą narzędzi endodontycznych, tj. miazgociągi i pilnika H (możliwa jest również aspiracja strzykawką w przypadku martwicy rozpływanej). Światło kanału opracowuje się do rozmiarów pilników 30-35 na długość roboczą 2 mm krótszą niż zmierzona na radiogramie. Obfite płukanie środkami takimi jak: 0,9-proc. NaCl, 3-proc. H2O2, 1-2,5 proc. NaOCl, 0,2-0,4-proc. CHX, 6-proc. kwasek cytrynowy, uzupełnia oszczędne mechaniczne opracowanie kanału. Przed wypełnieniem kanał należy osuszyć sączkami papierowymi. W momencie, gdy z kanału wydobywa się wysięk, wskazane jest założenie wkładki odkażającej do komory (np. watka z Cresophenem) lub wypełnienie kanału czasowo na ok. 7-10 dni (nietwardniejący Ca(OH)2). Do ostatecznego wypełnienia kanałów, które przeprowadza się z użyciem narzędzi ręcznych (niepolecane wypełnianie narzędziami maszynowymi) stosuje się materiały resorbowalne, np.: nietwardniejący wodorotlenek wapnia, pastę jodoformową czy tlenek cynku z eugenolem. Wykonuje się kontrolne zdjęcie radiologiczne. Komorę wypełnia się cementem glasjonomerowym lub karboksylowym i zakłada ostateczne wypełnienie lub koronę stalową. Obowiązkowe kontrole kliniczne i radiologiczne są konieczne w celu utrzymania efektów leczenia (5-9).
Technika zabiegu całkowitej przyżyciowej amputacji miazgi
Jest to najczęściej stosowana technika w leczeniu endodontycznym zębów mlecznych ze względu na szeroki zakres wskazań oraz względną łatwość w przeprowadzeniu zabiegu. Amputację można wykonać jedno- lub dwuseansowo. Klasyczna procedura wygląda następująco: po przeprowadzeniu badania stomatologicznego oraz wykonaniu zdjęcia RTG (gdy są wskazania) wykonuje się miejscowe znieczulenie. Następnie izoluje się ząb od dostępu śliny, opracowuje ubytek zgodnie z przyjętymi normami, znosi sklepienie komory i usuwa się miazgę komorową jałowym wiertłem różyczkowym lub ostrym wydrążaczem na poziomie ujść kanałów. Krwawienie tamuje się jałową watką lub roztworem soli fizjologicznej, a następnie wprowadza się watkę nasączoną roztworem rozcieńczonego formokrezolu (w stosunku 1:5) na ok. 5 min. Po upływie tego czasu delikatnie przemywa się dno komory roztworem NaCl, osusza i zakłada pastę amputacyjną, której skład to: tlenek cynku, 1 kropla eugenolu oraz 1 kropla formokrezolu. Ubytek wypełnia się szczelnie materiałem do odbudowy ostatecznej. W przypadku gdy nie uda się uzyskać hemostazy po 1-2 min albo przy braku współpracy z małym pacjentem, możliwe jest pozostawienie tamponu nasączonego roztworem formokrezolu w komorze zęba na 5-7 dni i tymczasowe zamknięcie ubytku. Jest to metoda dwuseansowa. Po tym czasie konieczna jest kontynuacja leczenia z wykorzystaniem pasty amputacyjnej. Jeżeli mimo wykorzystania metody dwuseansowej nie uda się uzyskać hemostazy, ząb należy usunąć (5-10).
Technika przykrycia bezpośredniego
Postępowanie jest następujące: należy ocenić wielkość obnażenia oraz stan miazgi, odizolować ząb od dostępu śliny, miejscowo znieczulić pacjenta, przemyć ubytek sterylnymi tamponikami nasączonymi w 0,9-proc. soli fizjologicznej, 3-proc. wodzie utlenionej, 1-2-proc. podchlorynie sodu, zawiesinie wodorotlenku wapnia, osuszyć, a następnie na obnażenie założyć MTA lub nietwardniejący Ca(OH)2. Ząb należy szczelnie odbudować. Kontrola kliniczna i radiologiczna powinna być wykonywana po 3 tygodniach, 3 i 6 miesiącach oraz po roku (8-10).
Technika przykrycia pośredniego
Procedura wygląda następująco: po otwarciu ubytku, odizolowaniu od dostępu śliny i wykonaniu znieczulenia miejscowego usuwa się całkowicie zębinę próchnicową wg ogólnie przyjętych zasad, ubytek przemywa się roztworem soli fizjologicznej, osusza jałową watką. Na miejsca w najbliższym sąsiedztwie miazgi aplikuje się środek leczniczy, a następnie ubytek wypełnia szczelnie materiałem do ostatecznej odbudowy. Wizyty kontrolne wymagane są po 3 tygodniach oraz 3 i 6 miesiącach (8, 9).
Przykłady kliniczne
Pacjent K.K., lat 3, zgłosił się w celu leczenia zębów mlecznych. Przeprowadzono badanie kliniczne wraz z instruktażem higieny, które wykazało wiele głębokich, rozległych ubytków w zębach siecznych i trzonowych. Rodzice podali, że dziecko okresowo skarży się na ból zlokalizowany w okolicy zębów bocznych. Ze względu na utrudnioną współpracę podjęto decyzję o leczeniu w znieczuleniu ogólnym. Poinformowano rodziców o konieczności zmiany nawyków żywieniowych oraz przestrzegania reżimu higieny jamy ustnej. W czasie zabiegu w zębach siecznych przeprowadzono pełne leczenie kanałowe, czyli ekstyrpację miazgi. Po odizolowaniu zębów od dostępu śliny i usunięciu tkanek próchnicowych (znieczulenie miejscowe nie jest konieczne – zabieg w narkozie) odszukano ujścia kanałów. Wyekstyrpowano miazgę, opracowano kanał chemomechanicznie z obfitym płukaniem 2-proc. NaOCl oraz 0,9-proc. NaCl. Kanał wypełniono pastą jodoformową. Ujścia kanałów zabezpieczono glassjonomerem (Fuji VIII), a ubytek wypełniono ostatecznie materiałem światłoutwardzalnym. W zębach trzonowych 54 i 84 po odizolowaniu od dostępu śliny usunięto tkanki próchnicowe. Ubytek sięgał miazgi, więc podjęto decyzję o leczeniu amputacyjnym. Po usunięciu miazgi komorowej udało się uzyskać hemostazę po 2 min. Zastosowano metodę formokrezolową – na osuszone dno komory przyłożono jałową watkę nasączoną formokrezolem na 4-5 min. Po usunięciu watki założono pastę amputacyjną na ujścia kanałów, cement, a ubytek szczelnie wypełniono glassjonomerem. W zębach trzonowych 64 i 74 nie udało się zatamować krwawienia – podjęto decyzję o ekstrakcji ze względu na utrudnioną współpracę z pacjentem. Umówiono termin kontroli za 7 dni. Na wizycie kontrolnej stwierdzono: brak dolegliwości bólowych, brak przetoki, obrzęku, zęby negatywnie reagowały na perkusję. Wypełnienia szczelne. Wyznaczono termin kolejnej kontroli za 3 miesiące.
