Płukanki do jamy ustnej – przegląd preparatów dostępnych na rynku

Title: Mouth rinses – a review of preparations available on the market
Streszczenie: Profilaktyka próchnicy i chorób przyzębia stanowi najprostszą i najtańszą metodę prowadzącą do ograniczenia ich występowania w populacji. Polega na odpowiednim instruktażu oraz zabiegach higienizacyjnych przeprowadzanych samodzielnie przez pacjenta oraz w gabinecie. Stosowanie środków przeciwbakteryjnych, które są składnikami past i płukanek, jest niezwykle istotne, ponieważ mechaniczne usunięcie płytki bakteryjnej nie usuwa całości biofilmu z miejsc trudno dostępnych. Dostępne na rynku środki do higieny jamy ustnej służą do oczyszczania powierzchni zębów ale również wykazują działanie przeciwzapalne i przeciwbakteryjne (4). Artykuł stanowi przegląd dostępnych preparatów (płukanki) w zależności od wskazań do ich stosowania.
Słowa kluczowe: higiena jamy ustnej, płukanie jamy ustnej, płukanka do ust
Summary: Prophylaxis of caries and periodontal diseases is the easiest and cheapest method leading to limiting their prevalence in the population. It includes both proper instruction and hygienic procedures carried out independently by the patient or in the office. The use of antibacterial agents, which are components of pastes and rinses, is extremely important, because the mechanical removal of the bacterial plaque does not remove the entire biofilm from hard to reach places. Commercially available oral hygiene products are used to clean the tooth surface but also have anti-inflammatory and antibacterial effects. (4) The following article provides an overview of the available preparations, depending on the indications for their use.
Keywords: oral hygiene, mouthwash, mouth rinse

Płukanki do jamy ustnej to dodatkowe preparaty do utrzymania odpowiedniej higieny jamy ustnej. Najważniejszą i niezastąpioną czynnością jest mechaniczne oczyszczenie miękkich złogów nazębnych. Płukanki do jamy ustnej są szczególnie przydatne w przypadku pacjentów z wysokim ryzykiem próchnicy, noszących aparaty ortodontyczne, ruchome uzupełnienia protetyczne czy u pacjentów po radio- i chemioterapii, borykających się z halitozą i kserostomią, a także w przypadku osób starszych, u których obniżenie sprawności utrudnia prawidłowe utrzymanie higieny jamy ustnej. Jak pokazują badania (1), oczyszczanie powierzchni języka oraz płukanie jamy ustnej są podstawowymi zasadami leczenia halitozy, zaliczane do potrzeb leczniczych TN-1. Płukanki stanowią również pomocny element w gabinecie stomatologicznym zarówno dla pacjenta, jak i personelu. Zaleca się przepłukanie ust przed zabiegami z użyciem turbiny szybkoobrotowej, ultradźwięków i piaskarki, przy których dochodzi do rozpryskiwania sprayu wodnego w gabinecie (2). Płukanki są zalecane również przed zabiegami chirurgicznymi w celu zmniejszenia ryzyka bakteriemii (3). Artykuł stanowi przegląd preparatów dostępnych na rynku, ich główne działanie, wskazania i przeciwwskaznia.

Płukanki ze względu na potrzeby lecznicze możemy podzielić na:

• płukanki stosowane w przypadku zdrowego przyzębia oraz w profilaktyce próchnicy,
• płukanki stosowane w przypadku nadwrażliwości,
• płukanki stosowane w przypadku chorób dziąseł i przyzębia,
• płukanki dla dzieci,
• płukanki u pacjentów z kserostomią,
• płukanki u pacjentów z halitozą.

Płukanki stosowane w przypadku zdrowego przyzębia oraz w profilaktyce próchnicy

Płukanki powszechnie są stosowane u osób ze zdrowym przyzębiem jako element uzupełniający codzienną profilaktykę higieny jamy ustnej. Głównym składnikiem płukanek zapobiegającym chorobie próchnicowej zębów są związki fluoru. Średnie stężenie jonów F-  waha się w okolicy 225 ppm. Powszechnie zaleca się płukanie raz dziennie przez 1-2 minuty z zaleceniem ograniczenia jedzenia i picia 15 min po zastosowaniu płynu (4). Zaleca się, aby stosowanie płukanek ze związkami fluoru nie było połączone bezpośrednio ze szczotkowaniem zębów. Badania wykazały, że zastosowanie płukanek z fluorem po myciu zębów pastą z fluorem nie zwiększa korzyści w stosunku do zastosowania tylko mechanicznego mycia zębów pastą z fluorem (5). Badanie porównujące właściwości antybakteryjne dwóch powszechnie dostępnych płynów do płukania Listerine i Corsodyl potwierdziły ich właściwości przeciwbakteryjne w stosunku do S. mutans w warunkach in vitro na aparatach Damon3 MX. Wyniki wspomnianego badania wykazały większy efekt bakteriobójczy oraz mniejszy efekt hamujący bakterie w przypadku zastosowania Listerine w stosunku do Corsodylu (6). Przeprowadzone z kolei badania kliniczne porównujące skuteczność płukanek zawierających chlorheksydynę, związki fluoru lub olejki eteryczne wykazały skuteczną redukcję wskaźników Plaque index (PI) and Loe and Silness Gingival index po 8-tygodniowej terapii u pacjentów z brakiem ognisk próchnicowych w jamie ustnej, natomiast w przypadku osób dotkniętych próchnicą tylko płukanki z chlorheksydyną oraz fluorem wykazały statystycznie istotną różnicę w zmniejszeniu ilości płytki nazębnej (7). Ksylitol to inaczej tak zwany cukier brzozowy, który pobudza ślinianki do pracy, a także wyrównuje pH śliny. Dodatkowo jest to cukier, którego bakterie nie są w stanie metabolizować i przetwarzać do kwasów, które są bezpośrednią przyczyną w procesie próchnicogennym. Potwierdzają to badania z zastosowaniem 20-proc. roztworu ksylitolu do płukania jamy ustnej przez 4 tygodnie w stosunku do roztworu sacharyny, gdzie wykazano znaczące zmniejszenie liczby S. mutans w grupie z ksylitolem (8). Tab. 1 prezentuje skład płukanek stosowanych w profilaktyce próchnicy.

Płukanki stosowane w przypadku nadwrażliwości

Nadwrażliwość zębiny jest stosunkowo powszechnie występującym zjawiskiem, ponieważ dotyka nawet 10-30% populacji (9). Nadwrażliwość definiowana jest jako krótki, ostry ból powstały w odpowiedzi na działanie nieszkodliwych bodźców na odsłoniętą zębinę, który nie może być przypisany innemu defektowi lub patologii zęba (2). Nadwrażliwość dotyka najczęściej kły oraz pierwsze zęby przedtrzonowe zarówno szczęki, jak i żuchwy ze względu na swoją pozycje w łukach zębowych (10). Etiopatomechanizm zgodnie z teorią hydrodynamiczną zaproponowaną przez Brannstrom i Astrom polega na drażnieniu włókien nerwów czuciowych poprzez przemieszczający się płyn wewnątrz kanalików, który jest odpowiedzią na bodźce termiczne lub osmotyczne (2, 11). W pierwszej kolejności leczenie nadwrażliwości zębiny polega na wyeliminowaniu czynnika etiologicznego oraz zastosowaniu środków do higieny jamy ustnej takich jak pasty do zębów czy płukanki mające na celu zmniejszenie dolegliwości (12). Preparaty zawierające związki fluoru w swoim składzie zmniejszają odczucia nadwrażliwości poprzez wytrącanie precypitatów CaF2, natomiast jony potasu zawarte w płukankach powodują depolaryzację zakończeń nerwowych i brak możliwości przenoszenia bodźców (2), co znajduje odzwierciedlenie w klinicznym zmniejszeniu dolegliwości przy regularnym stosowaniu (13). Arginina wraz z węglanem wapnia powodują odkładanie się fosforanów wapnia w kanalikach (14, 15). Z kolei Listerine Professional Sensitivity Therapy wykorzystuje szczawian dwupotasowy 1,4%, który łączy się z wapniem obecnym w ślinie, tworząc kryształy i prowadząc do okluzji kanalików zębinowych. Badania laboratoryjne potwierdziły, że już po 6-krotnym płukaniu zamknięciu uległo ponad 92% odsłoniętych kanalików, co oznacza sporą ulgę w bólu dla pacjentów cierpiących na nadwrażliwość zębów (36). W tab. 2 zaprezentowano dostępne na rynku środki do płukania jamy ustnej wraz z czynnikami aktywnymi.

Płukanki stosowane u pacjentów z chorobami dziąseł i przyzębia

Choroby przyzębia i próchnica są określane jako dwie najbardziej rozpowszechnione na świecie choroby jamy ustnej. Głównym czynnikiem w ich powstawaniu jest biofilm bakteryjny. Stąd wniosek, że choroby przyzębia i próchnica mają wspólne czynniki ryzyka, którym można przeciwdziałać (16). Jak pokazują najnowsze doniesienia, zapalenie przyzębia jest szóstą najczęstszą chorobą na świecie, a około 10% populacji cierpi na ciężkie zapalenie przyzębia (17). Jak podaje PTP: „Podstawą profilaktyki i leczenia obu chorób jest skuteczne oczyszczanie uzębienia. Jednak nawet po bardzo dobrym mechanicznym usunięciu biofilmu część jego pozostaje w miejscach trudno dostępnych, dlatego niezwykle ważne jest stosowanie środków przeciwbakteryjnych, które zawarte są w pastach do zębów lub płukankach” (16). Płukanki zalecane w przypadku chorób przyzębia są używane w gabinecie przed rozpoczęciem leczenia niechirurgicznego chorób przyzębia oraz zabiegów chirurgicznych. Zalecane są również do stosowania w domu po wykonaniu obu typów procedur. Głównym składnikiem preparatów jest CHX, która występuje w stężeniach od 0,05% do 0,2%. Czas stosowania waha się od 10 dni (0,2%: Orthosept Red Classic, Curasept ADS Implant/220) do 6 miesięcy dla płukanek o stężeniu 0,05% (Eludril Care, Perio Aid Active Control, Curaprox ADS 205). Płukanki o stężeniu 0,05% zalecane są głównie jako terapia uzupełniająca w fazie podtrzymującej leczenia chorób przyzębia (18). CHX, która jest głównym składnikiem ww. preparatów, charakteryzuje działanie bakteriobójcze względem bakterii Gram(+) i Gram(-), bakteriostatyczne oraz przeciwgrzybicze. Ma zdolność adhezji do powierzchni błony śluzowej oraz płytki nazębnej, skąd jest stopniowo uwalniana, co przedłuża jej działanie. Do działań niepożądanych CHX należą: przebarwienia zębów, języka i wypełnień, podrażnienia błony śluzowej, zaburzenia smaku (19). Badanie porównujące płukanki o stężeniach CHX 0,12%, 0,2% i 0,3% wykazało największą skuteczność redukcji liczby bakterii przy stężeniu 0,2%. Jak twierdzą autorzy, spadek skuteczności 0,3% w porównaniu z 0,2% mógł być związany z brakiem przestrzegania wytycznych przez pacjentów w celu wyeliminowania działań niepożądanych. Częstość i liczba działań niepożądanych zwiększały się wraz ze wzrostem stężenia. Dlatego autorzy sugerują stosowanie niższych stężeń CHX w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych oraz zmian dawkowania przez pacjenta (20). Wykazano różnice w działaniu preparatów na bazie alkoholu o stężeniach 0,12% i 0,2% oraz bezalkoholowych o stężeniu 0,12% z 0,05-proc. fluorkiem sodu lub 0,05-proc. CPC. Hamowanie odkładania płytki bakteryjnej dla wszystkich płukanek z wyjątkiem 0,12% z fluorkiem sodu było porównywalne. Najlepiej tolerowane przez pacjentów były preparaty bezalkoholowe z dodatkiem CPC (19). Podobnie w innych badaniach uzyskano istotne statystycznie różnice między produktami zawierającymi 0,12% CHX. Preparat zawierający alkohol był bardziej aktywny od tych pozbawionych alkoholu. Wyjątek stanowiła płukanka z CPC, gdzie CPC wyrównał, a nawet zwiększał aktywność przeciwbakteryjną (21). Oprócz CPC, która wykazuje działanie bakterio- i grzybobójcze, w skład płukanek z CHX wchodzą inne substancje czynne, takie jak: chlorbutanol (Eludril Classic), ksylitol (Orthosept Red Classic, Perio Aid, Curasept ADS 212, 205, Curasept ADS Implant), sorbitol (Corsodyl), aloes (Orthosept Red Classic), prowitamina B5 (pantenol) (Orthosept Red Classic,Kin Gingival), alantoina (Kin Gingival), kwas hialuronowy (Curasept ADS Implant, Curasept ADS Perio), olejki eteryczne: goździkowy, cynamonowy (Curasept ADS 212,220), chlorowodorek estru etylowego lauroiloargininy (LAE), który o 50% skuteczniej redukuje krwawienie dziąseł w porównaniu do 5% hydroalkoholu (Listerine Professional Gum Therapy).

Polecane są nie tylko w przypadku terapii chorób przyzębia czy zabiegów chirurgicznych, ale również w przypadku noszenia aparatów ortodontycznych, protez stałych, implantów ruchomych uzupełnień oraz u pacjentów cierpiących na nawracające afty czy pleśniawki. Warto zwrócić uwagę, że pacjenci stosujący płyn w kuracji jamy ustnej nie powinni używać jednocześnie past zawierających SLS (Sodium Lauryl Sulfate), który obniża efekt działania chlorheksydyny (22). Tab. 3 przedstawia różnice w składach preparatów wraz z zalecanym czasem stosowania.

Płukanki dla dzieci

Podstawą utrzymania dobrej higieny jamy ustnej u dzieci jest odpowiednie mechaniczne usuwanie płytki nazębnej. Należy pamiętać, że stosowanie płukanek u najmłodszych nie jest niezbędne i jest elementem dodatkowym wspomagającym jej utrzymanie. Badania naukowe wykazały, że zastosowanie płukanek na bazie związków fluoru znacząco zmniejszyło wzrost próchnicy zębów stałych u dzieci i młodzieży (23). Wykazano również działanie inhibicyjne na wzrost populacji Streptococcus mutans po zastosowaniu płukanek z ksylitolem (24) oraz w połączeniu ze związkami fluoru (25). Tab. 4 obrazuje różnice we wskazaniach, w składzie i zawartości fluoru poszczególnych płukanek dla dzieci.

Płukanki w przypadku kserostomii

Kserostomią nazywamy uczucie suchości w ustach. W piśmiennictwie wyróżniamy dwa typy kserostomii: rzekomą, która jest subiektywnym uczuciem suchości bez objawów klinicznych, oraz prawdziwą, która wywołana jest zahamowanym lub ograniczonym wydzielaniem śliny. Do najczęstszych przyczyn kserostomii należą: przyjmowanie leków (m.in.: o działaniu hipotensyjnym, diuretyków, pochodnych benzodiazepiny, neuroleptyków, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, B2-adrenomimetyków), niedobory witamin B1 i B6, kandydiaza, radioterapia okolicy głowy i szyi. Kserostomia może być również objawem chorób ogólnoustrojowych, tj. cukrzycy, choroby o podłożu autoimmunologicznym (z. Sjögrena, RZS, sklerodermia). Leczenie kserostomii opiera się głównie na leczeniu objawowym mającym na celu pobudzenie wydzielania śliny, zwilżenie jamy ustnej oraz przeciwdziałanie skutkom suchości w postaci kandydiazy, owrzodzeń błony śluzowej jamy ustnej (26, 27). Na rynku dostępne są płukanki o specjalnym przeznaczeniu dla pacjentów cierpiących na kserostomię. Większości płukanek o tego typu przeznaczeniu zawiera ksylitol. Jest to cukier pięciowęglowy, który nie ulega fermentacji bakteryjnej, przywraca równowagę kwasowo-zasadową, przeciwdziała rozwojowi Streptococcus mutans w ślinie i płytce nazębnej oraz bierze udział w utrzymaniu równowagi wapniowo-fosforanowej (28). Hydroksyetyl celulozy stanowi ważny składnik, który zapewnia właściwości poślizgowe (Biotene, Oral7, Dentaid XEROS, GUM Bioxtra) (26). Płukanki dla osób z kserostomią mogą zawierać enzymy ślinowe o działaniu antybakteryjnym: lizozym, laktoferynę, laktopreoksydazę (Oral7, Zendium, GUM Bioxtra). Część z nich zawiera dodatkowo enzym glukozydazę (Oral7, Zendium) oraz amyloglukozydazę, która rozbija glukany zawarte między innymi w płytce nazębnej (29). Do innych składników należą substancje pochodzenia roślinnego: wyciąg z liści aloesu (Oral7, Gum Bioxtra), szałwia i rumianek, arnika, len (Alfa med) ekstrakt ze stewii (GUM Hydral), oliwa z oliwek (Xerostom). Alantoina i pantenol są również rozpowszechnione w tego typu preparatach (Xerostom, Alfa med, Zendium, Dentaid XEROS), rzadziej występuje kwas hialuronowy (GUM Hydral). Płukanki dla osób z kserostomią mogą zawierać związki o działaniu przeciwpróchniczym, takie jak fluorek sodu lub potasu (Xerostom, DentaidXeros) lub dwuglukonian chlorheksydyny (Alfa med). Interesującym składnikiem jest colostrum, czyli siara bydlęca, która jest bogata w: immunoglobuliny, lizozym, laktoferynę czy laktoperoksydazę (Zendium, GUM Bioxtra) (30). Skład powyższych preparatów jest specjalnie dostosowany do potrzeb pacjentów cierpiących na kserostomię. Płukanki te mają za zadanie zmniejszenie dolegliwości związanych z suchością jamy ustnej, a tym samym poprawę jakości życia pacjentów.

Płukanki w przypadku halitozy

Halitozą (fetor ex ore, malodor) nazywamy przykry zapach wydobywający się z jamy ustnej. Jak podają autorzy publikacji, jest trzecią z kolei przyczyną zgłaszania się do gabinetu stomatologicznego po próchnicy i chorobach przyzębia. Zła higiena jamy ustnej, złogi kamienia nazębnego, zapalenie przyzębia, próchnica, pozostawione korzenie zębów oraz stany zapalne górnych dróg oddechowych to najczęstsze przyczyny halitozy. Około 90% przypadków stanowi tzw. halitoza prawdziwa, której przyczyną jest flora bakteryjna wytwarzająca lotne związki siarki (VSCs – Volatile Sulphur Compounds) (31). Leczenie halitozy polega na utrzymaniu prawidłowej higieny jamy ustnej dzięki zabiegom wykonywanym w gabinecie stomatologicznym oraz samodzielnie przez pacjenta. Płukanki przeznaczone dla pacjentów zmagających się z tzw. fetor ex ore zawierają głównie związki cynku, które m.in hamują adhezję bakterii (29). Mechanizm działania jonów cynku polega na zmniejszaniu aktywności glikolitycznej drobnoustrojów poprzez wpływ na ich enzymy glikolityczne. Jony cynku wykazują także powinowactwo do siarki. Dzięki temu utleniają grupy tiolowe w prekursorach zawierających siarkę VSC do substancji nielotnych, głównie siarkowodoru i siarczku dimetylu (32). Skuteczność płukanek zawierających związki cynku, CHX i CPC została potwierdzona w badaniach (33). Na rynku dostępne są również płukanki, których skład oparty jest na olejkach eterycznych, np. oliwy z oliwek, który wykazuje działanie antyseptyczne oraz zapobiega przykremu zapachowi z ust (AIR-LIFT) (34). Płyny na bazie olejków eterycznych (mentol, tymol, eukaliptol, salicylan metylu) działają antyseptycznie, antybakteryjnie, co potwierdzono w badaniach klinicznych, i przeciwdziałają halitozie (Listerine). W inny sposób działają preparaty, które zawierają związek kompleksowy AmF/SnF2 (Meridol Halitosis). Hamuje on enzymy bakterii zawartych w ślinie (35). Z kolei jony cyny zawarte w AmF/SnF2 neutralizują VSC w mechanizmie opisanym w przypadku jonów cynku (32). W tab. 5 porównano skład płukanek zalecanych w przypadku halitozy.

Podsumowanie

Profilaktyka indywidualna i globalna próchnicy oraz chorób przyzębia obejmuje nie tylko mechaniczne usuwanie biofilmu bakteryjnego, ale również stosowanie odpowiednich past i preparatów do pielęgnacji jamy ustnej, a także promowanie zdrowego odżywiania i aktywności fizycznej. Znajomość przeznaczenia, sposobu działania oraz działań niepożądanych wyrobów leczniczych jest istotną kwestią dla lekarza dentysty. Pacjenci zgłaszający się do gabinetu stomatologicznego często szukają porady i pomocy w rozwiązaniu problemów, tj. stanu zapalnego dziąseł, suchości jamy ustnej czy przykrego zapachu z ust. Zadaniem lekarza dentysty jest prawidłowe rozpoznanie oraz przedstawienie możliwości leczenia obejmujące również zalecenia odpowiednich środków leczniczych.

lek. dent. Katarzyna Latusek – Wojewódzka Przychodnia Stomatologiczna, im. dr. n. med. Zbigniewa Żaka w Krakowie, Kraków, ul. Batorego 3
lek. dent. Adrianna Słotwińska – Gabinet Stomatologiczny Adenta, Opole, ul. Kośnego 24/1a
lek. dent. Ewa Żytecka – Akademickie Centrum Stomatologii, Bytom, Plac Akademicki 17

Piśmiennictwo

1. Yaegaki K. i wsp.: Tongue brushing and mouth rinsing as basic treatment measures for halitosis. “Int Dent J”, 2002, 52 (S5P1), 192-196.
2. Jańczuk Z. i wsp.: Stomatologia zachowawcza z endodoncją. PZWL, Warszawa 2014.
3. Tomás I. i wsp.: Effect of a chlorhexidine mouthwash on the risk of postextraction bacteremia. “Infect Control Hosp Epidemiol”, 2007, 28 (5), 577-582.
4. Rugg-Gunn A., Jolán B.: Fluoride toothpastes and fluoride mouthrinses for home use. “Acta Med Acad”, 2013 Nov, 42 (2), 168-178.
5. Blinkhorn A.S., Holloway P.J., Davies T.G.H.: Combined effects of a fluoride dentifrice and mouthrinse on the incidence of dental caries. “Community Dent Oral Epidemiol”, 1983, 11 (1), 7-11.
6. Chen Y. i wsp.: Comparison of the antimicrobial activity of Listerine and Corsodyl on orthodontic brackets in vitro. “Am J Orthod Dentofacial Orthop”, 2011, 140 (4), 537-542.
7. Charugundla B.R., Anjum S., Mocherla M.: Comparative effect of fluoride, essential oil and chlorhexidine mouth rinses on dental plaque and gingivitis in patients with and without dental caries: a randomized controlled trial. “Int J Dent Hyg”, 2015, 13 (2), 104-109.
8. ElSalhy M., Zahid I.S., Honkala E.: Effects of xylitol mouthrinse on Streptococcus mutans. “J Dent”, 2012, 40 (12), 1151-1154.
9. Ye W., Feng X.P., Li R.: The prevalence of dentine hypersensitivity in Chinese adults. “J Oral Rehabil”, 2010, 39, 182-187.
10. Miglani S., Aggarwal V., Ahuja B.: Dentin hypersensitivity: recent trends in management. “J Conserv Dent”, 2010, 13, 218-224.
11. Petersson L.G.: The role of fluoride in the preventive management of dentin hypersensitivity and root caries. “Clin Oral Investig”, 2012, 17, 63-71.
12. Clark D., Levin L.: Non‐surgical management of tooth hypersensitivity. “Int Dent J”, 2016, 66, 5, 249-256.
13. Wang Y. i wsp.: Evaluation of the efficacy of potassium nitrate and sodium fluoride as desensitizing agents during tooth bleaching treatment—A systematic review and meta-analysis. “J Dent”, 2015, 43, 8, 913-923.
14. Samuel S.R. i wsp.: Evaluation of instant desensitization after a single topical application over 30 days: a randomized trial.  “Aust Dent J”, 2015, 60, 3, 336-342.
15. Bekes K. i wsp.: Efficacy of desensitizing products containing 8% arginine and calcium carbonate for hypersensitivity relief in MIH-affected molars: an 8-week clinical study. “Clin Oral Investig”, 2017, 21, 7, 2311-2317.
16. http://perio.org.pl/raport-spotkanie-panelowego-choroby-przyzebia-i-prochnicy-w-kontekscie-zdrowia-jamy-ustnej/.
17. Frencken J.E. i wsp.: Global epidemiology of dental caries and severe periodontitis–a comprehensive review. “J Clin Periodontol”, 2017, 44, 94-105.
18. Santos S. i wsp.: A randomized clinical trial on the short‐term clinical and microbiological effects of the adjunctive use of a 0.05% chlorhexidine mouth rinse for patients in supportive periodontal care. “J Clin Periodontol”, 2004, 31 (1), 45-51.
19. Malicka B., Ziętek M., Grzebieluch W.: Zastosowanie chlorheksydyny w stomatologii. „Dent. Med. Probl”, 2005, 42 (3), 497-505.
20. Pierzynowska E., Popowski J., Drabarczyk-Nasińska M., Kacprzak M.: Badanie wpływu różnych stężeń chlorheksydyny na redukcje liczby bakterii w ślinie. „Nowa Stomat.”, 2002, 7, 154-156.
21. Herrera D. i wsp.: Differences in antimicrobial activity of four commercial 0.12% chlorhexidine mouthrinse formulations: an in vitro contact test and salivary bacterial counts study. “J Clin Periodontol”, 2003, 30, 4, 307-314.
22. Van Strydonck D.A.C. i wsp.: Chlorhexidine mouthrinse in combination with an SLS‐containing dentifrice and a dentifrice slurry. “J Clin Periodontol”, 2006, 33 (5), 340-344.
23. Marinho V.C. i wsp.: Fluoride mouthrinses for preventing dental caries in children and adolescents. “Cochrane Database Syst Rev”, 2016, (7).
24. ElSalhy M., Zahid I.S., Honkala E.: Effects of xylitol mouthrinse on Streptococcus mutans. “J Dent”, 2012, 40 (12), 1151-1154.
25. Arunakul M. i wsp.: Efficacy of xylitol and fluoride mouthrinses on salivary mutans streptococci. “Asian Pac J Trop Biomed”, 2011, 1 (6), 488-490.
26. Górska R.: Diagnostyka i leczenie chorób błony śluzowej jamy ustnej. 2011.
27. Guzik Ł., Kamysz E.: Kserostomia – więcej niż suchość w jamie ustnej. „Farm Pol”, 2009, 65, 6, 411-414.
28. Grembecka M.: Ksylitol – rola w diecie oraz profilaktyce i terapii chorób człowieka. „Bromatol Chem Toksyk” XLVIII, 2015, 3, 340-343.
29. Pleszczyńska M. i wsp.: Enzymes in therapy of biofilm‐related oral diseases. “Appl Biochem Biotechnol“, 2017, 64, 3, 337-346.
30. Król J., Brodziak A.: Białka mleka o właściwościach antybakteryjnych. „Problemy Higieny i Epidemiologii”, 2015, 96, 2, 399-405.
31. Sroczyk Ł., Kawala B.: Halitoza – przegląd piśmiennictwa. „Dent. Med. Probl”, 2011, 48, 2, 255-260.
32. Waer S.M.: The effect of some metal ions on volatile sulfur-containing compounds originating from the oral cavity. “Acta Odontologica Scandinavica”, 1997, 55 (4), 261-264.
33. Roldán S. i wsp.: The effects of a new mouthrinse containing chlorhexidine, cetylpyridinium chloride and zinc lactate on the microflora of oral halitosis patients: a dual‐centre, double‐blind placebo‐controlled study. “J Clin Periodontol”, 2003, 30 (5), 427-434.
34. Kensche A. i wsp.: Lipids in preventive dentistry. “Clin Oral Investig”, 2013, 17, 3, 669-685.
35. Baehni P.C., Takeuchi Y.: Anti‐plaque agents in the prevention of biofilm‐associated oral diseases. “Oral Dis”, 2003, 9, 23-29.