Powikłane leczenie endodontyczne a sukces terapeutyczny. Opis przypadku

Title: Complicated endodontic treatment and therapeutic success. A case report
Streszczenie: Leczenie endodontyczne jest podstawową metodą terapii zapaleń okołowierzchołkowych zębów. Jak każda procedura medyczna, niesie ze sobą ryzyko powikłań. Jednym z problemów występujących podczas leczenia może być złamanie instrumentu wewnątrz systemu kanałowego.
Słowa kluczowe: leczenie endodontyczne, powikłania, złamane narzędzie
Summary: Endodontic treatment is the basic method of treating periapical tooth inflammation. Like any medical procedure, it carries the risk of complications. One of the problems that may occur during treatment is the breakage of the instrument inside the root canal system.
Keywords: endodontic treatment, complications, broken tool

Leczenie endodontyczne jest podstawową metodą terapii zapaleń okołowierzchołkowych zębów. Jak każda procedura medyczna, niesie ze sobą ryzyko powikłań. Jednym z problemów występujących podczas leczenia może być złamanie instrumentu wewnątrz systemu kanałowego. Fakt zaistnienia takiej komplikacji i pozostawienia fragmentu narzędzia w kanale nie zmniejsza znacząco rokowań w przypadku braku występowania zmian okołowierzchołkowych na początku leczenia. W przeciwnym razie pozostawiony instrument może znacząco wpłynąć negatywnie na gojenie się patologii okołowierzchołkowych (1). Jako przyczyny złamań narzędzi wyróżnia się cykliczne zmęczenie materiału oraz występowanie naprężeń skręcających. Jednakże niewielkie ryzyko tego typu incydentów dla narzędzi rotacyjnych NiTi (Di Fiore i wsp. określają je na 0,39%, wnioski wyciągnięto na podstawie instrumentacji 3181 kanałów) (2), pozwala na ich efektywne wykorzystanie w codziennej praktyce.

Opis przypadku

Wywiad i diagnostyka

48-letnia pacjentka zgłosiła się do gabinetu w celu ponownego leczenia endodontycznego zęba 27 (jako część leczenia przedprotetycznego). Na dostępnym obrazie CBCT (fot. 1), wykonanym miesiąc przed wizytą, stwierdzono owalne przejaśnienie o wymiarach około 8,75 x 4,40 x 5,60 mm, obecne przy wierzchołkach korzeni policzkowych. Przy korzeniu podniebiennym nie stwierdzono zmian patologicznych. Pierwszorazowe leczenie endodontyczne według pacjentki odbyło się 10 lat wcześniej.

W wywiadzie ogólnym pacjentka nie podała żadnych chorób, przyjmowanych leków czy alergii. Wywiad i badanie stomatologiczne nie wykazały klinicznych odstępstw od normy. Pacjentka nie skarżyła się na dolegliwości ze strony zęba 27, jak również w badaniu przedmiotowym (opukiwanie, badanie palpacyjne) nie stwierdzono zmian patologicznych.

Sprawdź produkty stomatologiczne dostępne w naszym sklepie internetowym dlaspecjalistow.pl.

Wykonano celowane zdjęcie RTG (fot. 2) w celu uzupełnienia diagnostyki. Wykazało ono przejaśnienia pod wypełnieniami koron d26, 27 na powierzchniach stycznych. Uwidoczniono również łagodny, poziomy zanik przyzębia, szczególnie dobrze widoczny pomiędzy opisywanymi zębami.

Trzy kanały w zębie 27 zostały wcześniej homogennie wypełnione do około 2-3 mm od wierzchołków radiologicznych. Ze względu na rzutujący się obraz jamy zatoki szczękowej lewej ocena tkanek okołowierzchołkowych była trudna do przeprowadzenia. Zatem wykonanie badania CBCT przed wizytą było uzasadnione.

Diagnostyka i planowanie leczenia zachowawczego

Na podstawie badań obrazowych i klinicznych stwierdzono przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych w zębie 27, jak również próchnicę wtórną w zębach 26, 27. Przedstawiono możliwości leczenia zachowawczo-endodontycznego zęba 27, rokowania (które oceniono jako dobre) oraz alternatywę w postaci ekstrakcji. Uzyskano pisemną zgodę na zabieg.

Poinformowano również o potrzebie leczenia próchnicy w zębie 26.

Leczenie

Zabieg przeprowadzono z użyciem mikroskopu zabiegowego (Global, Sigma Dental).

W znieczuleniu nasiękowym, jedna ampułka 4% Citocartin 200 (Molteni Stomat), całkowicie opracowano ubytek klasy II Blacka w zębie 27. Koronę odbudowano do klasy I Blacka za pomocą systemu adhezyjnego One Coat 7 Universal Bond (Coltene) i materiałów kompozytowych G-aenial (GC) oraz Brilliant EverGlow (Coltene). Następnie założono koferdam i usunięto materiał blokujący dostęp do systemu kanałowego. Po opracowaniu komory usunięto narzędziami ręcznymi typu H oraz RT (Mani) materiał endodontyczny z kanałów policzkowych (gutaperka wraz z uszczelniaczem na bazie tlenku cynku). Z pomiarem endometrycznym Propex II (Dentsply Maillefer) opracowano kanały do wstępnych rozmiarów ISO 25 na długości roboczej.

Całość obficie płukano 5,25-proc. roztworem podchlorynu sodu. Ze względu na ograniczenia czasowe zabezpieczono komorę sterylną gąbką, a jako opatrunek korony użyto materiału Cavit (3M ESPE).

Sprawdź inne artykuły z kategorii ENDODONCJA.

Na następnej wizycie po znieczuleniu miejscowym (jak poprzednio) założono koferdam i opracowano ostatecznie kanały mb1, db i p narzędziami maszynowymi NiTi do rozmiarów 40/04 oraz 35/04 (AF Rotary, Fanta Dental Materials). Odnaleziono również kanał mb2 (po opracowaniu cieśni pomiędzy kanałami mb1 a p). Po dokonanym pomiarze i wykonaniu glide-path doszło do odłamania wierzchołka instrumentu maszynowego NiTi (około 1,5 mm) w 1/3 części przykomorowej. Przy próbie wyciągnięcia widocznego w powiększeniu odłamka doszło do jego przemieszczenia się do części wierzchołkowej kanału mb2 (fot. 3). Po poinformowaniu pacjentki o powikłaniu podjęto dalsze próby uwidocznienia i wyjęcia instrumentu z systemu endodontycznego. Wytworzono szerszy dostęp do części środkowo-wierzchołkowej kanału mb2 („platforma”), jednak narzędzie pozostało niewidoczne. Kontrolne badanie CBCT (fot. 5) potwierdziło brak możliwości odsłonięcia instrumentu bez dalszego, znacznego osłabiania mechanicznego korony i korzenia.

Po rozmowie z pacjentką zdecydowano o kontynuacji leczenia, pomimo pogorszenia się rokowań co do długoletniego zachowania zęba. Ze względu na pojawienie się dolegliwości bólowych i wysięku surowiczego w kanałach umieszczono opatrunek nietwardniejącego wodorotlenku wapnia. Na ostatniej wizycie, po przygotowaniu pacjentki i zęba, wykonano ostateczny protokół płukania kanałów korzeniowych 40-proc. roztworem kwasu cytrynowego oraz 5,25-proc. podchlorynu sodowego (60 ml). Jako reklama aktywacji płynów użyto metody PUI oraz narzędzia XP-endo Finisher (FKG).

Szczególną uwagę zwrócono na intensywną irygację kanału mb2. Ostatnim płynem płuczącym była woda destylowana. Po stwierdzeniu braku wysięku w systemie endodontyczym przystąpiono do ostatecznego wypełniania kanałów metodą jednego ćwieka gutaperkowego wraz z uszczelniaczem AH Plus Bioceramic Sealer (Dentsply Sirona). Proces wypełniania kanałów przebiegał pod kontrolą radiologiczną. Po przygotowaniu adhezyjnym do kanału podniebiennego zacementowano wkład Contec Blanco (Hahnenkratt) z wykorzystaniem materiału TotalCem (Itena). Koronę odbudowano ostatecznie metodą warstwową z użyciem SDR (Dentsply Sirona) oraz Brilliant EverGlow (Coltene). RTG pozabiegowe potwierdziło prawidłowe na długość wypełnienie kanałów d27 z dobrą homogennością (stwierdzono niewielkie przepchnięcie materiału bioceramicznego z kanału db oraz obecność kilku niewielkich pęcherzyków powietrza w materiale) (fot. 5). Pacjentka została pouczona co do konieczności monitorowania stanu tkanek okołowierzchołkowych. Kontrola po 15 miesiącach od zakończenia leczenia wykazała całkowite wygojenie się zmian okołowierzchołkowych zęba 27, pomimo pozostawionego fragmentu instrumentu (fot. 6).

Dyskusja

W opisanym przypadku dużą rolę diagnostyczną odegrało użycie obrazowania CBCT. Zastosowanie tego typu badania pozwala na większą dokładność w wykrywaniu zmian okołowierzchołkowych w porównaniu do punktowych zdjęć RTG (3). We wspólnym oświadczeniu Amerykańskiego Towarzystwa Endodontycznego (AAE) oraz Amerykańskiej Akademii Radiologii Ustnej i Szczękowo-Twarzowej (AAOMR) zwrócono uwagę na wykonywanie CBCT w uzasadnionych przypadkach, dopiero po zebraniu wywiadu i przeprowadzeniu badania klinicznego pacjenta (4). Równie ważne dla procesu prawidłowego leczenia jest monitorowanie stanu tkanek okołowierzchołkowych po wykonanym zabiegu. Całkowita regeneracja może trwać nawet do czterech lat, ale już po roku można z dużą dokładnością określić jej dynamikę i tym samym rokowania zęba (5).

lek. dent. Adrian Dukat – Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją, Śląski Uniwersytet Medyczny

Piśmiennictwo

1. McGuigan M., Louca C., Duncan H.: The impact of fractured endodontic instruments on treatment outcome. „Br Dent J”, 2013, 214, 285-289.
2. Di Fiore P.M., Genov K.A., Komaroff E. i wsp.: Nickel-titanium rotary instrument fracture: a clinical practice assessment. „International Endodontic Journal”, 2006, 39, 700-708.
3. Tsai P., Torabinejad M., Rice D. i wsp.: Accuracy of conebeam computed tomography and periapical radiography in detecting small periapical lesions. „J Endod.”, 2012 Jul, 38 (7), 965-70.
4. American Association of Endodontists: American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology: Use of cone-beam computed tomography in endodontics Joint Position Statement of the American Association of Endodontists and the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. „Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology”, 2011, 111, 2: 234-237.
5. Ørstavik D.: Time-course and risk analyses of the development and healing of chronic apical periodontitis in man. „International Endodontic Journal”, 1996, 29, 150-155.

Galeria

zobacz więcej