Zaburzenia zębowo-wyrostkowe po 8 latach od jednoszczękowej operacji prognacji żuchwy – opis przypadku
SŁOWA KLUCZOWE: prognatyzm żuchwy, nawrót wady, jednoszczękowa operacja
STRESZCZENIE: Wznowa wady po operacji prognatyzmu żuchwy jest spowodowana różnymi czynnikami, jednym z nich może być tłoczenie języka. W pracy przedstawiono przypadek nawrotu wady po kilku latach od jednoszczękowej operacji prognacji żuchwy (IVRO) oraz etap interwencji ortodontycznej. Zbyt późne rozpoczęcie ponownej terapii w takich przypadkach może być mało skuteczne ze względu na chorobę przyzębia.
TITLE: Dentoalveolar disorders after 8 years of single-jaw operation of mandibular prognathism – case report
SUMMARY: Recurrence following surgery is caused by various factors, one of which may be pressing the tongue. A case of recurrent defects after several years of single-jaw surgeries in patients with mandibular prognathism (IVRO) and orthodontic intervention phase. Too late to start re-treatment in such cases, it may be ineffective due to periodontal disease.
KEYWORDS: mandibular prognathism, relapse appears, single-jaw operation
Panuje przekonanie, że głównymi determinantami równowagi uzębienia, ze względu na położenie zębów i wyrostka zębodołowego pomiędzy wargami/policzkami po stronie zewnętrznej a językiem od strony wewnętrznej, są przeciwne siły wywierane przez te składowe. Już w latach 80. Ubiegłego stulecia wyniki badań Proffita dowiodły, że ten prosty pogląd równowagi sytuacyjnej jest nieprawidłowy. Ucisk języka i warg podczas spoczynku i połykania nigdy nie jest w równowadze. Stosunek nacisku języka do warg w okolicy zębów siecznych wynosi 50:20 w trakcie połykania oraz odpowiednio 15:10 w pozycji spoczynkowej, co wskazuje na znaczną przewagę nacisku języka (1). Archer i Vig (2) wykazali, że nacisk języka na powierzchnie językowe zębów siecznych dolnych zmniejsza się przy głowie odchylonej ku tyłowi, a zwiększa się przy głowie zgiętej ku przodowi. Opierając się na tych stwierdzeniach, jak i biorąc pod uwagę przeważający ucisk języka na struktury zębowo-wyrostkowe, wielu autorów podkreśla rolę języka w rozwoju niektórych typów wad zgryzu i wad zębowych, a także w nawrotach zaburzeń zgryzowo-zębowych (3).
Celem pracy była próba oszacowania czynników wpływających na nawrót zaburzenia w prognatyzmie żuchwy na podstawie piśmiennictwa i wybranego przypadku klinicznego.
Opis przypadku
Pacjentka J.M., lat 31, zgłosiła się do uniwersyteckiej poradni stomatologicznej w celu leczenia choroby przyzębia. Periodontolog stwierdził ruchomości zębów III°, szparowatości i spłycenie przedsionka; ustalił ponadto, że 7 lat wcześniej pacjentka miała przeprowadzony zabieg chirurgiczny IVRO (ang. intraoral vertical ramus osteotomy) z powodu prognacji żuchwy. Dwa lata po tym zabiegu wykonano uszeregowanie zębów w łuku dolnym bez stałej retencji – użytkowana ruchoma retencja – aparat zdejmowany nie był systematycznie noszony. Po badaniach anamnestycznym, klinicznym i radiologicznym (pantomogram, fot. 1) zaplanowano i wykonano przez specjalistę periodontologa zabiegi: usunięcia złogów nazębnych z kiretażem zamkniętym i instruktażem higieny, pogłębienia przedsionka od 4-4 w żuchwie, a także monitorowano stan higieny. Następnie po konsultacji ortodontycznej uzupełniono dokumentację medyczną o modele diagnostyczne oraz dokumentację radiologiczną o telerentgenogram boczny głowy. Następnie zaplanowano terapię ortodontyczną dwoma aparatami stałymi. Jednak terapię ograniczono wyłącznie do łuku dolnego z wykorzystaniem aparatu stałego cienkołukowego, gdyż pacjentka nie wyraziła zgody na zmiany w uzębieniu łuku górnego ze względu na uzupełnienia protetyczne. Po zakończonej terapii łuku dolnego pacjentka wspólnie z periodontologiem ma ustalić dalszy tok postępowania. Na taki kompromisowy plan postępowania terapeutycznego pacjentka wyraziła zgodę, co jest warunkiem rozpoczęcia leczenia. Terapia została w pełni zaakceptowana przez pacjentkę.
Ocena ortodontyczna twarzy i zgryzu: profil pacjentki w wadzie szkieletowej III klasy pośredni (punkt subnasale w polu biometrycznym) – skośny do przodu (punkt pogonion poza polem biometrycznym), bruzda wargowo-bródkowa wygładzona, z hipertonią mięśnia okrężnego ust. Charakterystyczne dla prognacji żuchwy były wartości w pomiarach cefalometrycznych (Segner i Hassund) (4) manifestujące się wyższymi wartościami kątów: żuchwy (Go – norma 123° ± 10°), podstaw szczęki i żuchwy (B – norma 20° ± 5°), ANB, SNPg, międzysieczny (II), SNB – norma 80° ± 3° i znacznym wydłużeniem trzonu żuchwy powyżej wartości indywidualnej (długość przedniego dołu czaszki mierzona między punktami N i Se + 3 mm) i wartością wskaźnika WITS. Współistniejąca wada szczęki była wyrażona w zmniejszonych wartościach kątów: twarzowego i inklinacji.
Badaniem klinicznym stwierdzono ponadto: zgryz urazowy – odwrotny nagryz, szparowatości między zębami w dolnym łuku zębowym oraz redukcję bardzo znacznego stopnia tkanek przyzębia manifestującą się klinicznie rozchwianiem zębów II i III stopnia, kilkumilimetrowym obnażeniem korzeni zębów dolnych. Ponadto stwierdzono dysfunkcję języka. Obraz kliniczny zgryzu i wyraźne tłoczenie języka na zęby żuchwy najlepiej dokumentują fotografie wewnątrzustne (fot. 2a). Szeregowanie zębów i zamknięcie szpar międzyzębowych wykonano przy użyciu stałego aparatu ortodontycznego. Po 12 miesiącach terapii ortodontycznej zakończono aktywną fazę, następująca po niej faza bierna, czyli retencja stała, powinna być dożywotnia, ale dostosowana do zaopatrzenia protetycznego. Prawdopodobne jest wykonanie leczenia implantoprotetycznego, gdyż powstałą po braku zęba 36 szparę zmniejszono do połowy, pozostałe szpary zamknięto, a w obrazie klinicznym widać wyraźną poprawę stanu zwarcia i przyzębia (fot. 2b). Terapia ortodontyczna została zakończona, aparat stały bez aktywacji stanowi retencję, pacjentkę skierowano do dalszego leczenia, jednak pozostaje nadal otwarty problem języka, gdyż po wspólnej dyskusji pacjentka przypomniała sobie, że już wcześniej chirurg szczękowo-twarzowy wykonujący wyłącznie zabieg na żuchwie (IVRO) sugerował redukcję masy języka, co miało miejsce ponad 8 lat temu.
Przeczytaj wszystkie artykuły z wybranej kategorii TUTAJ
Dyskusja
W badaniach Cheng i wsp. (5) analizowano funkcję języka podczas przełykania oraz morfologię zębowo-twarzową. Autorzy ci wykazali, że pacjenci z prognatyzmem żuchwy mieli silniejszy nacisk języka i przedłużony czas przełykania. Pomimo istotnych korelacji pomiędzy morfologią zębowo-twarzową a sposobem połykania autorzy nie ustalili, czy nieprawidłowa czynność języka podczas połykania prowadzi do powstania wady zgryzu, czy jest czynnościowym przystosowaniem się do zmienionych warunków zgryzowych. Leczenie ortodontyczno-chirurgiczne zaburza te warunki przystosowawcze, zatem w niektórych przypadkach zarówno brak równowagi mięśniowej w układzie stomatognatycznym, jak i brak reedukacji mogą spowodować nawrót wady na tle zaburzonej funkcji mięśni języka. Taka sytuacja miała miejsce w prezentowanym przypadku, gdzie stwierdzane tłoczenie języka na dolny łuk zębowy było jednym z czynników nawrotu zaburzenia.
Naukowcy są jednak podzieleni w opiniach na ten temat. Część autorów uważa, że jedną z przyczyn nawrotów w prognatyzmie żuchwy może być zbyt duży język. Po cofnięciu żuchwy ku tyłowi w czasie zabiegu następuje zmniejszenie jamy ustnej i miejsca dla języka. Język cały czas naciska na zęby przednie dolne i ponownie dochodzi do wysunięcia żuchwy lub wychylenia zębów i powstania szparowatości. Z tego powodu przed zabiegiem cofnięcia żuchwy rozważa się częściową resekcję języka. Już Obwegeser uważał, że w przypadkach wznowy zniekształcenia żuchwy spowodowanej czynnikami niezwiązanymi z jej stanem, ale czynnikami wciąż działającymi po operacji, nawrót jest związany z funkcją i wielkością języka (6). Zmieniona pozycja języka w zredukowanej po operacji przestrzeni jamy ustnej może powodować nawrót wady w efekcie cofnięcia żuchwy. Zatem, jak twierdzą inni autorzy, trzeba uważać, aby nie obniżyć punktu Gonion, ponieważ prowadzi to do wtórnej posteriorotacji żuchwy i otwierania zgryzu na skutek wydłużenia mięśni mających przyczep w okolicy kąta żuchwy. Duże znaczenie ma adaptacja nerwowo-mięśniowa, która następuje w pewnym okresie po operacji (7). Nacisk języka jest istotnym czynnikiem wpływającym na utrzymanie równowagi sił w narządzie żucia. Wśród mięśni języka szczególnie ważną funkcję pełni mięsień bródkowo-językowy. Jest on głównym mięśniem wysuwającym języka, jego skurcz podnosi podstawę języka i jednocześnie rozszerza górne drogi oddechowe. Badania Takahashi i wsp. wskazały, że ucisk języka był większy u pacjentów oddychających przez usta, niezależnie od pozycji badanego: wyprostowanej czy leżącej (8). Fakt ten został w kolejnych latach potwierdzony. Weider i wsp. oraz Takahashi i wsp. udowodnili, że ucisk języka na powierzchnie językowe zębów siecznych dolnych jest powiązany z rytmem oddychania, z maksymalną jego wartością przy wydechu i minimalną przy wdechu (9, 10).
Już kilka lat wcześniej udowodniono, że występują istotne różnice pomiędzy pacjentami połykającymi w sposób infantylny i prawidłowy, które wynikają przede wszystkim ze zmienionej czynności mięśnia bródkowo-językowego. Amplituda sygnału pochodząca z tego mięśnia jest wyższa u pacjentów ze zgryzem prawidłowym bez nawyku tłoczenia języka podczas połykania. Wyższa częstotliwość sygnału EMG oraz dłuższy czas przełykania występują u pacjentów z infantylnym typem połykania (11). Badano także wpływ położenia języka na czynność mięśni skroniowych i nadgnykowych, wskazując, że niektóre czynności EMG mięśni żucia podlegają modulującej czynności mięśni języka (12). W badaniach Takahashiego zwrócono uwagę, że aktywność EMG mięśnia żwacza wyraźnie wzrasta, kiedy położenie języka zmienia się na doprzednie. Przy doprzednim i przy wysokim położeniu języka zwiększa się aktywność mięśni nadgnykowych oraz przedniej części mięśnia skroniowego. Nawrót wady jest spowodowany skurczem mięśnia, który powstał w wyniku zmian przyczepu mięśnia, a co za tym idzie – ich długości. Dlatego też mięsień skrzydłowy przyśrodkowy jest cofany i ciągnie żuchwę ku przodowi (8, 10). Skłoniło to autorów do wniosku, że systemy mięśniowy języka i mięśni żucia pozostają ze sobą w ścisłej zależności. Nieprawidłowa pozycja języka może wpływać na zmianę napięcia mięśni żucia. Te spostrzeżenia potwierdzają się w obrazie klinicznym zgryzu oraz stanu uzębienia i przyzębia prezentowanego przez nas przypadku.
Istotne są rodzaj i czas retencji po zakończeniu leczenia ortodontyczno-chirurgicznego, wielu autorów podkreśla konieczność stosowania wieloletniej retencji. Jednak największy nawrót wady następuje w ciągu pierwszych 12 miesięcy po zabiegu (13). Zaleca się stosowanie stałej retencji w łuku górnym i dolnym od kła do kła lub górną i dolną płytkę retencyjną bądź opcję kombinowaną. Retencją w brakach zębowych mogą być także uzupełnienia protetyczne.
Podsumowując, pacjenci z III klasą szkieletową po zabiegach operacyjnych zarówno z ortodontycznym leczeniem przygotowawczym, jak i końcowym powinni być przez wiele lat monitorowani, aby zminimalizować wznowę wady.
Sprawdź wszystkie produkty stomatologiczne dostępne dostępne w naszym sklepie internetowym
