Wykorzystanie laserów w leczeniu problemów towarzyszących wybranym zespołom genetycznym – przegląd piśmiennictwa

TITLE: The use of lasers in the treatment of problems associated with selected genetic syndromes – a literature review
STRESZCZENIE: Wykorzystanie laserów w leczeniu zaburzeń w specjalnościach stomatologicznych, które jest oparte na monoterapii bądź terapii wspomagającej metody konwencjonalne, staje się coraz bardziej popularne. Praca stanowi przegląd piśmiennictwa dotyczącego możliwości wykorzystania laserów w leczeniu poszczególnych problemów współwystępujących u osób z zespołami genetycznymi, uwzględniając aspekty bioetyczne. Stwierdza się korzystne wyniki zastosowania laseroterapii do leczenia blizn po korekcji rozszczepu wargi i podniebienia, pogłębienia przedsionka u pacjentów rozszczepowych oraz wzmocnienia efektów leczenia chorób przyzębia u dzieci z zespołem Downa.
SŁOWA KLUCZOWE: laser, rozszczep wargi i podniebienia, zespół Downa, świadoma zgoda
SUMMARY: The use of lasers in the treatment of disorders in dental specialties, which is based on monotherapy or support for conventional therapy, is becoming more and more popular. The paper is a review of the literature concerning the possibility of using lasers to treat specific problems that co-exist with genetic syndromes, taking into account bioethical aspects. Favourable results have been observed in the case of using this therapy to treat scars after cleft lip and palate correction, to deepen the vestibule in cleft patients and to strengthen the effects of periodontal treatment of children with Down syndrome.
KEYWORDS: laser, cleft lip and palate, Down syndrome, informed consent

W piśmiennictwie opisuje się przypadki zastosowania laserów w leczeniu poszczególnych zaburzeń związanych z zespołami genetycznymi. Dzieci obciążone chorobami syndromalnymi często są trudne we współpracy, co nierzadko jest spowodowane koniecznością wielospecjalistycznego leczenia, przez co każda kolejna wizyta u lekarza staje się dla nich uciążliwa. Korzyści, jakie niesie za sobą wykorzystanie laserów (między innymi skrócenie czasu trwania zabiegów oraz podwyższenie progu bólu u pacjenta), mogą usprawnić i ułatwić terapię (1).

Należy jednak podkreślić, że w procesie terapeutycznym bezpośrednio na efekt leczenia wpływa podejście do pacjenta. Lekarz powinien:

• podchodzić do pacjenta holistycznie,
• traktować go podmiotowo,
• brać pod uwagę wszystkie jego potrzeby (nie tylko medyczne, ale także społeczne, emocjonalne czy duchowe).

Ciało, dusza i umysł stanowią ze sobą jedną, nierozerwalną całość i tylko taki stosunek do pacjenta daje możliwość osiągnięcia sukcesów terapeutycznych. Lekarz swoje działania powinien planować w porozumieniu z innymi specjalistami opiekującymi się pacjentem, szczególnie jeżeli dotyczą one dzieci z różnymi zespołami uwarunkowanymi genetycznie. Ponadto działania te powinny być podejmowane przy współudziale pacjenta. Nawiązanie odpowiednich relacji lekarz – pacjent daje możliwość zachowania pełnej równowagi i planowania działań medycznych w zespole interdyscyplinarnym, który jest nastawiony nie tyle na eliminowanie wszelkich objawów związanych z chorobą i zachowanie procedur medycznych, ile na zaspokojenie potrzeb pacjenta (2).

Warto również podkreślić korzystny wpływ aplikacji światła lasera na proces gojenia, zmniejszenie obrzęku i bólu często występującego po zabiegu oraz towarzyszące temu działanie bakteriobójcze. Najczęściej spotykaną klasyfikacją dostępnych na rynku laserów jest podział ze względu na moc promieniowania, w którym wyróżniamy dwie grupy laserów:

• lasery niskoenergetyczne – wykorzystywane są do zabiegów biostymulacji w oparciu o ich działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne (należą tu lasery diodowe oraz gazowe, tj. helowo-neonowe),
• lasery wysokoenergetyczne – najbardziej rozpowszechnionymi laserami wysokoenergetycznymi są lasery: CO2, neodymowo-jagowy (Nd:YAG) oraz erbowo-jagowy (Er:YAG) (3, 4).

 Rozszczepy wargi i/lub podniebienia

Rozszczepy wargi górnej, wyrostka zębodołowego i podniebienia opisuje się jako najczęściej występujące wady rozwojowe w obrębie twarzy i jamy ustnej, które polegają na braku ciągłości anatomicznej tkanek oraz na ich niedorozwoju (5). Leczenie oparte jest na chirurgicznym zamknięciu szczeliny rozszczepu, czemu może towarzyszyć powstanie nieestetycznych blizn, a te – wraz z procesem dojrzewania – mogą stać się dla pacjenta kompleksem i przyczyną zaniżonej oceny własnej wartości. W oparciu o powyższe fakty pojawiła się idea wprowadzenia skutecznej metody eliminacji blizn będących konsekwencją operacyjnego leczenia rozszczepu. Odpowiedzią na wspomniane potrzeby są publikowane przez poszczególnych autorów prace, które opisują efekty podjętych badań opartych na próbach wykorzystania laserów w leczeniu tego problemu.

Nocini i wsp. (6) na podstawie własnych obserwacji opisali rezultaty wykorzystania lasera Er:YAG w leczeniu blizn po operacji rozszczepu. Grupa badanych pacjentów obejmowała sześć osób mających bliznę po jednostronnym i cztery osoby po obustronnym rozszczepie wargi. Opracowali oni autorski protokół, który stanowił odniesienie do głębokości penetracji światła lasera, oparty na czterech różnych wielkościach. Cały protokół powtórzono po 3-miesięcznej przerwie. Uzyskano obiecujące efekty, a także zaobserwowano redukcję wielkości powierzchni blizny oraz poprawę elastyczności i koloru skóry w miejscu występowania blizny. Poza łagodnym rumieniem i przemijającym obrzękiem nie zauważono żadnych negatywnych skutków ubocznych leczenia.

Pasek i wsp. (7) opisali natomiast przypadek zastosowania magnetolaseroterapii u dwuletniej pacjentki z bliznowcem po zabiegu operacyjnym obustronnego rozszczepu wargi i podniebienia. W leczeniu wykorzystano magnetolaser emitujący promieniowanie czerwone o długości fali 635 nm, z równoczesną aplikacją zmiennego pola magnetycznego o niskiej częstotliwości. Autorzy uzyskali uelastycznienie w obrębie bliznowca, zmniejszenie wyniosłości, a także redukcję zaczerwienienia po pełnym, 4,5-miesięcznym cyklu zabiegów. Jeden cykl obejmował piętnaście wykonywanych przez trzy tygodnie zabiegów – raz dziennie, z wyjątkiem sobót i niedziel, a przerwa między każdą sesją wynosiła 4 tygodnie. Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono pozytywny wpływ magnetolasera na regenerację tkanek, a także możliwość bezbolesnego i bezdotykowego leczenia.

W piśmiennictwie opisany jest także przypadek zabiegu pogłębienia przedsionka jamy ustnej przy użyciu lasera u pacjenta z obustronnym rozszczepem wargi i podniebienia. Powodami spłycenia przedsionka pacjenta były wykonany wcześniej przeszczep kości wyrostka zębodołowego, jak również blizna po rozszczepie i nisko schodzące wędzidełko wargi górnej (8). Zastosowano w trybie fali ciągłej laser CO2 o długości 106 00 nm i mocy 4 W. Po roku obserwacji przedsionek jamy ustnej pokryty był prawidłową błoną śluzową, a głębokość i kontur zostały zachowane zgodnie z operacyjnym ukształtowaniem. Stwierdzono liczne korzyści wynikające z tak przeprowadzonego zabiegu, tj. z wykorzystaniem lasera zamiast tradycyjnego leczenia chirurgicznego. Należą do nich:

• redukcja krwawienia pozwalająca na utrzymanie czystości pola operacyjnego,
• brak konieczności zaopatrywania rany szwami,
• zmniejszenie bólu pozabiegowego,
• niskie ryzyko zakażenia.

Zespół Downa

Trisomia chromosomu 21, określana jako zespół Downa, predysponuje do wcześnie objawiającej się, uogólnionej destrukcji przyzębia, której przyczynę upatruje się w zaburzeniach immunologicznych, trudnościach w utrzymaniu prawidłowej higieny jamy ustnej, a także wyższym mianie bakterii Actinobacillus actinomycetemcomitans spotykanym w płytce poddziąsłowej (9, 10).

Sharaf i wsp. (10) wykazali znaczną redukcję głębokości kieszonek utrzymującą się nawet 12 tygodni od zabiegu SRP (skaling i root planing) wzmocnionego działaniem lasera (Soft Laser SL-202) o długości fali 870 nm, w porównaniu do grupy pacjentów leczonych jedynie metodą SRP, u których efekt zmniejszenia głębokości kieszonek obserwowano jedynie do 2 tygodni od zabiegu. Zauważono także, że redukcja ilości bakterii Aggregatibacter actinomycetemcomitans i Porphyromonas gingivalis po terapii wzmocnionej działaniem lasera utrzymywała się dłużej, bo aż do 6 tygodni, w przeciwieństwie do grupy leczonej jedynie metodą tradycyjną.

W leczeniu schorzeń periodontologicznych u dzieci z zespołem Downa wykorzystywana jest także terapia fotodynamiczna (11). Terapia ta oparta jest na działaniu niskich dawek energii lasera – głównie diodowego – o długości fali mieszczącej się w przedziale 635-690 nm, na nietoksyczne związki światłoczułe zwane fotosensybilizatorami. W jej wyniku dochodzi do powstania reaktywnych form tlenu odpowiedzialnych za miejscowe działanie cytotoksyczne na periopatogeny. Autorzy tego doniesienia podkreślali przede wszystkim:

• efekt przeciwbakteryjny,
• zmniejszenie krwawienia i obrzęku tkanek przy­zębia,
• dużą akceptowalność zabiegu z uwagi na jego niewielką bolesność.

Aspekt bioetyczny

U dzieci z ww. wadami genetycznymi zaburzenia występujące w obrębie części twarzowej czaszki wymagają specjalistycznego i wielodyscyplinarnego leczenia. Dzięki nowym, stosowanym w medycynie technologiom istnieje możliwość korzystania z metod mniej inwazyjnych. Taką metodą wielopłaszczyznowego wykorzystania w opiece medycznej jest obecnie laseroterapia – efektywna forma terapii, która jest związana z pewnym ryzykiem. Kiedy lekarz planuje leczenie z wykorzystaniem laserów, pacjent musi być dokładnie poinformowany o korzyściach, jakie może osiągnąć dzięki tej metodzie, ale również o ryzyku, z jakim jest związane jej zastosowanie. W sytuacji, kiedy terapia dotyczy dziecka, wszelkie decyzje związane z leczeniem są podejmowane przez jego opiekunów prawnych lub rodziców, ponieważ nie ma ono zdolności do czynności prawnych, czyli zgodnie z prawem nie jest ono zdolne do podejmowania samodzielnych decyzji w sprawach związanych z diagnostyką i leczeniem.

Inaczej wygląda to w przypadku, gdy dziecko będzie już miało osiągnięty 16. rok życia, ponieważ w świetle prawa nabywa ono ograniczoną zdolność do czynności prawnych, co oznacza, że ma prawo współuczestniczyć w procesie terapeutycznym i podejmować decyzje związane ze swoim leczeniem. Prawo do podejmowania decyzji jest nierozerwalnie powiązane z prawem do informacji, ponieważ dzięki odpowiednio przekazanej informacji pacjent będzie miał możliwość podjąć świadomą decyzję. Bardzo wiele zależy od lekarza, którego obowiązkiem jest przekazać ją pacjentowi w jasny i zrozumiały dla niego sposób (informacje o diagnozie, sposobach leczenia i rokowaniach), a także uświadomić pacjenta o ryzyku, z jakim jest związana dana forma leczenia. Jest to niezbędne, aby pacjent lub jego opiekun prawny w sposób świadomy mogli podjąć decyzję co do leczenia, ponieważ, wyrażając zgodę na leczenie, pacjent lub jego opiekun prawny, stają się świadomym współuczestnikiem w procesie terapeutycznym, współodpowiedzialnym za jego efekty.

Przy wprowadzeniu do terapii leczenia laserem jest to bardzo ważne, ponieważ – mimo iż jest to metoda mniej inwazyjna – forma ta związana jest z określonym ryzykiem (12).

Podsumowanie

Dzieci ze współwystępującymi zespołami genetycznymi są szczególną grupą pacjentów, która często wymaga wielospecjalistycznego i wieloetapowego leczenia, poczynając od wczesnego okresu rozwojowego. Zastosowanie lasera w takich przypadkach może nie tylko usprawnić leczenie, wzmocnić jego efekty oraz przyspieszyć gojenie, ale przede wszystkim wyeliminować nieodzowne elementy metod tradycyjnych, które u dziecka wzbudzają najwięcej lęków, jak np.:

• dźwięk turbiny,
• nieprzyjemne uczucie drgania,
• widok skalpela,
• długoczasowe wizyty w niewygodnej dla dziecka pozycji.

Leczeniu chirurgicznemu w obrębie jamy ustnej i twarzy, którego wymagają niektóre zespoły genetyczne, towarzyszą nieodzowne skutki uboczne. Jednym z nich jest powstawanie blizn po operacji rozszczepu wargi i/lub podniebienia, do których eliminacji można wykorzystać właśnie laser – autorzy opisujący próby zastosowania tego urządzenia w leczeniu wspomnianego problemu podają pozytywne wyniki terapii, chociaż należy podkreślić, że są to pojedyncze badania i zbyt mało jest dostępnego piśmiennictwa, by móc wyeliminować ich stronniczość. Istnieje konieczność dalszego podejmowania badań w tym zakresie.

Kolejnym zespołem, któremu towarzyszą liczne anomalie, jest trisomia chromosomu 21, inaczej nazywana zespołem Downa. W tym przypadku spotyka się wcześnie występującą i szybko postępującą destrukcję tkanek przyzębia, spowodowaną przede wszystkim specyficzną florą bakteryjną oraz zaburzeniami układu immunologicznego. Opisywane jest także wykorzystanie lasera do terapii tego rodzaju schorzeń, a badania te wykazują efektywność leczenia przy wysokiej akceptowalności zabiegu przez dzieci dotknięte tą chorobą. W każdej terapii należy jednak zwracać uwagę na świadomą decyzję pacjenta bądź jego opiekunów prawnych, a to oznacza akceptację podejmowanych działań przez zespół terapeutyczny i czynne współuczestniczenie w leczeniu.

lek. dent. Joanna Kurpik – Katedra i Klinika Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, kierownik: prof. zw. dr hab. n. med. Teresa Matthews-Brzozowska
lek. stom. Agat Tuczyńska – Katedra i Klinika Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, kierownik: prof. zw. dr hab. n. med. Teresa Matthews-Brzozowska
dr Maja Matthews-Kozanecka – Katedra Nauk Społecznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, kierownik: prof. dr hab. Michał Musielak
dr n. med. Renata Turska Malińska – Katedra i Klinika Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, kierownik: prof. zw. dr hab. n. med. Teresa Matthews-Brzozowska

Piśmiennictwo

1. Elavarasu S. i wsp.: Lasers in periodontics. „J Pharm Bioallied Sci”, 2012, 4 (2), 260-263.
2. Matthews-Kozanecka M.: Holistic approach to treatment in the context of bioethics. „Dev. Period Med.”, 2014, 18 (1), 13-15.
3. Iwanicka-Grzegorek E., Puczyłowska-Rybaczyk M.: Terapeutyczne i diagnostyczne zastosowanie lasera w schorzeniach jamy ustnej. „Nowa Stomat”, 2011, 3, 128-133.
4. Tanasiewicz M.: Lasery w stomatologii. „Twój Przegl Stom”, 2012, 3, 99-104.
5. Karłowska I.: Zarys współczesnej ortodoncji. Rozszczepy szczęki. Wyd. PZWL, 2016, 357-365.
6. Nocini P.F. i wsp.: Treatment of scars with Er:YAG laser in patients with cleft lip; a preliminary report. „Cleft Palate Craniofac J”, 2003, 40 (5), 518-522.
7. Pasek J. i wsp.: Magnetolaseroterapia w leczeniu bliznowca po zabiegu operacyjnym obustronnego rozszczepu wargi i podniebienia – opis przypadku. „Acta Balneologica”, 2012, 1, 44-48.
8. Theerasopon P. i wsp.: Soft tissue molding technique in cleft lip and palate patient using laser surgery in combination with orthodontic appliance: A case report. „Laser Ther”, 2017, 26 (1), 59-64.
9. Frydman A., Nowzari H.: Down syndrome-associated periodontitis: a critical review of the literature. „Compend Contin Educ Dent”, 2012, 33 (5), 356-361.
10. Sharaf H.M. i wsp.: Antibacterial effectiveness of low energy diode laser irradiation on management of periodontitis in Down syndrome. „Egypt J of Hosp Med”, 2012, 47, 226-237.
11. Martins F. i wsp.: Efficacy of antimicrobial photodynamic therapy as an adjuvant in periodontal treatment in Down syndrome patients. „Lasers Med Sci”, 2016, 31, 1977-1981.
12. Podgórniak M. i wsp.: Rola świadomej zgody pacjenta w procesie diagnostyki i leczenia. „Journal of Education Health and Sport”, 2016, 6 (4), 103-114.