Metody leczenia „czarnych trójkątów” – przegląd piśmiennictwa

Title: „Black triangles” treatment methods – a literature review
Streszczenie: „Czarne trójkąty” powstają, gdy przestrzenie międzyzębowe nie są wypełnione brodawką dziąsłową. Stanowią one poważny problem zarówno pod względem estetycznym, jak i funkcjonalnym, dlatego wymagają korekty. Ze względu na morfologię tkanek przyzębia oraz wielkość ubytku przestrzeni międzyzębowej dostępne są różne metody ich rekonstrukcji, do których należą zabiegi z zakresu: stomatologii zachowawczej, protetyki, ortodoncji oraz periodontologii.
Słowa kluczowe: „czarne trójkąty”, brodawka międzyzębowa, estetyka biało-czerwona, dziąsło wolne
Summary: „Black triangles” occur when the approximal interdental spaces are not filled with a dental papilla. It is a serious problem both in terms of aesthetics and functionality, and therefore it requires correction. Due to the morphology of periodontal tissues and the size of the approximal area of the lost interdental space, various methods of reconstruction are available, including procedures in the field of conservative dentistry, prosthodontics, orthodontics and periodontology.
Keywords: „black triangles”, interdental papilla, red-white aesthetics, free gingiva

Przyzębie dzięki prawidłowej morfologii oraz zachowaniu ciągłości części żującej błony śluzowej jamy ustnej zapewnia odpowiednią estetykę i funkcjonalność wyrostka zębodołowego. Najbardziej peryferyjną częścią przyzębia jest dziąsło, które rozpoczyna się na granicy śluzówkowo-dziąsłowej (1). W obrębie dziąsła pokrytego błoną śluzową żującą wyróżniamy dziąsło właściwe oraz dziąsło wolne, w skład którego wchodzą brodawki międzyzębowe. Obecność brodawki międzyzębowej zapewnia naturalną barierę biologiczną i ochronną dla periodontium (2). Kształt koron zębów, lokalizacja punktów stycznych oraz przebieg granicy szkliwno-cementowej wpływają na kształt brodawki międzyzębowej. Na ryc. 1 przedstawiono klasyfikację Jemtsa kształtu brodawek międzyzębowych.

Sprawdź inne artykuły z kategorii PROTETYKA.

W warunkach fizjologicznych szerokość dziąsła międzyzębowego wynosi około 2 mm przy siekaczach i około 7 mm przy zębach trzonowych, natomiast wysokość brodawki wynosi 1-2 mm. Wypełnia ona całą przestrzeń międzyzębową ograniczoną następującymi punktami: punkt styczny, granica szkliwno-cementowa (CEJ) w przestrzeni międzyzębowej oraz po stronie wargowej. Nortland i Tarnow na podstawie położenia dziąsła międzyzębowego w stosunku do wymienionych wyżej punktów wyróżniają 3 klasy brodawek międzyzębowych (3). Zaobserwowano, że gdy odległość pomiędzy punktem stycznym a brzegiem wyrostka zębodołowego wynosi 5 mm lub mniej, to brodawka międzyzębowa wypełnia tę przestrzeń w 100%, natomiast gdy dystans ten zwiększa się do 6 mm, to brodawka stanowi 56% tej przestrzeni, a przy wartości 7 mm – jedynie 27% (4). W przypadku gdy przestrzeń międzyzębowa nie jest w pełni wypełniona brodawką, dochodzi do powstania tak zwanych „czarnych trójkątów” (ryc. 2). Do głównych czynników odpowiedzialnych za powstawanie „czarnych trójkątów” należą: zaawansowana choroba przyzębia, nieprawidłowo wykonane wypełnienia klasy II wg klasyfikacji Blacka, jatrogenne uzupełnienia protetyczne, niewłaściwa higiena jamy ustnej (3). „Czarne trójkąty” zaburzają nie tylko biało-czerwoną harmonię, ale także są miejscami retencji dla płytki nazębnej. Stanowią także problem fonetyczny i estetyczny (3, 5-7).

Metody leczenia „czarnych trójkątów”

Stomatologia odtwórcza, leczenie ortodontyczne, protetyczne oraz zabiegi z zakresu chirurgii periodontologicznej dają możliwość korekty czarnych trójkątów. Za najmniej inwazyjną metodę likwidacji „czarnych trójkątów” uważa się odbudowę za pomocą licówki kompozytowej oraz wykorzystanie różowego kompozytu. W 1997 r. Zalkind i Hochman opisali użycie różowego kompozytu imitującego dziąsło w leczeniu ubytków przyszyjkowych. Według niektórych autorów materiały złożone imitujące dziąsło mogą być ciekawą alternatywą dla leczenia chirurgicznego. Stanowią korzystne pod względem ekonomicznym, czasowe rozwiązanie dla pacjenta (8). Należy zwrócić jednak uwagę na wymagania stawiane tego typu uzupełnieniom. Muszą one zapewniać komfort w trakcie jedzenia, odpowiednią fonetykę, zapobiegać gromadzeniu się resztek pokarmowych oraz umożliwiać przepływ powietrza między naturalnym dziąsłem a uzupełnieniem (9). W trakcie wykonywania takiego uzupełnienia licującego ząb naturalny pacjenta należy zwrócić szczególną uwagę na zachowanie odpowiedniej jego grubości. Nadmierna grubość uzupełnienia może skutkować retencją płytki, uciskiem brodawek międzyzębowych i stanem zapalnym przyzębia (10, 11). Uzupełnienie powinno być wykonane poddziąsłowo, w przeciwnym wypadku pozostawienie brzegów wypełnienia na granicy dziąsła będzie negatywnie wpływało na kondycję brodawek międzyzębowych (12).

Leczenie chirurgiczne „czarnych trójkątów” zapewnia zadowalający efekt estetyczny dzięki korekcie konturu tkanek miękkich. Zabiegi chirurgiczne często poprzedzane są leczeniem niechirurgicznym polegającym na wykonaniu kiretaży zamkniętych leczonej okolicy. Długoterminowe powodzenie leczenia chirurgicznego jest wątpliwe, co wynika ze złożoności budowy dziąsła międzyzębowego i jego unaczynienia (13). Ze względu na wymagany czas gojenia, dyskomfort pozabiegowy oraz koszty leczenia pacjenci chętniej wybierają inne metody leczenia. Do dyspozycji jest kilka rodzajów zabiegów chirurgicznych: metoda uszypułowanego płata z podniebienia wg Beagle’a, metoda kopertowa wg Azza, technika płata półksiężycowatego według Han i Takei czy płata rozszczepionego wg Carranza (3). Spośród metod chirurgicznych najczęściej wykonuje się zabiegi z wykorzystaniem płatów uszypułowanych oraz wolnych przeszczepów łącznotkankowych (14). Kritika Jangid i wsp. zmodyfikowali metodę Han i Takei, zachowując ukrwienie brodawki międzyzębowej – poprawili w ten sposób skuteczność zabiegu (16).

„Czarne trójkąty” powstają również w wyniku leczenia ortodontycznego, w obrębie łuku górnego i dolnego. Obserwuje się je głównie u pacjentów ze stłoczeniami siekaczy lub z trójkątnym kształtem koron.

Według Kurk i Kokich efekt uboczny leczenia, jakim jest pojawienie się „czarnych trójkątów”, dotyka aż 37% leczonych. Stripping (IER – interproximal enamel reduction), czyli tak zwana redukcja szkliwa w przestrzeniach interproksymalnych, umożliwia rekonturowanie brzegu brodawek międzyzębowych. Według Zachrissona technika IER jest skuteczna w redukcji „czarnych trójkątów” powstałych po leczeniu ortodontycznym stłoczeń w odcinku przednim (17). Istotą tej metody jest zmiana lokalizacji punktu stycznego w kierunku dowierzchołkowym. Stripping zazwyczaj jest stosowany w połączeniu z leczeniem ortodontycznym, w wyniku którego dochodzi do zmiany angulacji korzeni. Umożliwia to zamykanie przestrzeni powstałych po zabiegu IER. Zaletą leczenia ortodontycznego jest przewidywalny efekt, natomiast wadami są cena oraz długi czas leczenia.

W rekonstrukcji brodawek dziąsłowych mają również zastosowanie preparaty kwasu hialuronowego. W chirurgii plastycznej oraz dermatologii od wielu lat stosuje się metody polegające na iniekcji preparatów leczniczych w celu poprawy estetyki twarzy (18). Ostatnio na rynku pojawił się preparat z kwasem hialuronowym, produkowanym przez bakterie z rodzaju Streptococcus, usieciowany chemicznie (1,4-butanediol diglycidyl ether – BDDE), pozbawiony białek zwierzęcych, stabilizowany w roztworze PBS (phosphate buffered saline). Preparat ten ma zastosowanie zarówno w medycynie estetycznej do redukcji zmarszczek, jak i w stomatologii do likwidacji „czarnych trójkątów” (19-22). W badaniach zastosowano żel z kwasem hialuronowym w formie iniekcji (23). Wstrzykiwano 2-3 ml preparatu dowierzchołkowo od szczytu zanikłej brodawki. Zabieg był powtarzany trzy razy w odstępach 3-tygodniowych. Autorzy podają 100-proc. poprawę w trzech miejscach wokół implantów oraz jedną wokół zęba. Supawadee użył żelu kwasu hialuronowego w celu odbudowy dziąsła międzyzębowego. U pacjentki ponownie pojawiła się diastema po zakończonym leczeniu ortodontycznym, a terapia pozwoliła na uzyskanie zadowalającego efektu (24). Leczenie z użyciem żelu z HA uznaje się za metodę minimalnie inwazyjną w porównaniu z leczeniem chirurgicznym. Potwierdzona jest skuteczność tej metody w badaniach kontrolnych po 4 i 6 miesiącach (25).

Podsumowanie

Sukces w odbudowie brodawek międzyzębowych jest zależny od prawidłowej diagnostyki oraz wyboru odpowiedniego leczenia. Decyzja o zastosowaniu danej metody powinna być zależna od kształtu i pozycji zębów w łuku zębowym, biotypu tkanek przyzębia oraz poziomu brzegu wyrostka zębodołowego. Nie bez znaczenia pozostają również aspekty finansowe oraz zakres planowanego zabiegu rekonstrukcyjnego.

dr n. med. Aleksandra Nitecka-Buchta – Katedra i Zakład Dysfunkcji Narządu Żucia Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, 41-800 Zabrze, pl. Traugutta 2, kierownik jednostki: prof. dr hab. n. med. Stefan Baron
lek. dent. Katarzyna Latusek, lek. dent. Adrianna Słotwińska, lek. dent. Anna Nowak, lek. dent. Kacper Wachoł, lek. dent. Joanna Starczynowska-Kuna – Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze Dysfunkcji Narządu Żucia i Ortodoncji Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, opiekun Koła: dr n. med. Aleksandra Nitecka-Buchta
prof. dr hab. n. med. Stefan Baron – Katedra i Zakład Dysfunkcji Narządu Żucia Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, 41-800 Zabrze, pl. Traugutta 2, kierownik jednostki: prof. dr hab. n. med. Stefan Baron

Piśmiennictwo

1. Wolf H.F., Rateitschak E.M., Rateitschak K.H.: Periodontologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2012, 8-9.
2. Zetu L., Wang H.L.: Management of inter-dental/inter-implant papilla. „J Clin Periodontol”, 2005, 32, 831-839.
3. Górska R., Konopka T. i wsp.: Periodontologia współczesna. Periodontologiczna chirurgia plastyczna. Med Tour Press International, Otwock 2013, 407-409.
4. Tarnow D. i wsp.: Vertical distance from the crest of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants. „J Periodontol”, 2003, 74, 12, 1785-1788.
5. Donovan T.E.: Clinical management of root caries. „J. Indiana Dent. Assoc.”, 2008, 88, 1, 23-24.
6. Roshna T., Nandakumar K.: Generalized aggressive periodontitis and its treatment options: case reports and review of the literature. „Case reports in medicine”, 2012, 10, 1-17.
7. Kurth J.R., Kokich V.G.: Open gingival embrasures after orthodontic treatment in adults: prevalence and etiology. „Am J Orthod Dentofacial Orthop”, 2001, 120, 2, 116-123.
8. Wahbi M.A. i wsp.: Minimally invasive use of coloured composite resin in aesthetic restoration of periodontally involved teeth. „The Saudi Dental Journal”, 2013, 25, 2, 83-89.
9. Coachman C., Calamita M.: The reconstruction of pink and white esthetics. „Int Dent SA”, 2010, 12 (3), 88-93.
10. Burke S., Burch J.G., Tetz J.A.: Incidence and size of pretreatment overlap and posttreatment gingival embrasure space between maxillary central incisors. „Am J Orthod Dentofacial Orthop”, 1994, 105, 5, 506-511.
11. Tanaka O.M. i wsp.: The dilemma of the open gingival embrasure between maxillary central incisors. „J Contemp Dent Pract”, 2008, 6 (9), 92-98.
12. Spear F.M.: Interdisciplinary esthetic management of anterior gingival embrasures. „Adv Esthet Interdisciplinary Dent”, 2006, 2, 20-28.
13. Babu K.B. i wsp.: Reconstruction of the interdental papillae using an interdisciplinary approach following orthodontic treatment: a case report. „Int J Contemp Dent”, 2011, 2, 2.
14. Beagle J.R.: Surgical reconstruction of the interdental papilla. „Int J Periodontics Restorative Dent”, 1992, 12, 145-151.
15. Ahmad R. i wsp.: Surgical reconstruction of lost interdental papilla. „IJSS”, 2017, 3, 10, 10.
16. Jangid K. i wsp.: Aesthetic papillary reconstruction – a case report of a new technique using connective tissue graft. „Br J Med Med Res”, 2016, 11 (1), 1-5.
17. Zachrisson B.U.: Interdental papilla reconstruction in adult orthodontics. „World J Orthod”, 2004, 5, 67-73.
18. Dover J.S. i wsp: Clinical use of RESTYLANE. „Skin Therapy Lett”, 2005, 10, 5-7.
19. Rohrich R.J.: Introduction to the Restylane consensus statement. „Plast Reconstr Surg”, 2006, 117 (3), 1-2.
20. Rohrich R.J., Ghavami A., Crosby M.A.: The role of hyaluronic acid fillers (Restylane) in facial cosmetic surgery: review and technical considerations. „Plast Reconstr Surg”, 2007, 120 (6), 41-54.
21. Soparkar C.N. i wsp.: Hyaluronidase and Restylane. „Arch Facial Plast Surg”, 2007, 9, 299-300.
22. Strand A.: Reuse of Restylane syringes after patient injection. „J Am Acad Dermatol”, 2006, 54, 741-742.
23. Becker W. i wsp.: Minimally invasive treatment for papillae deficiencies in the esthetic zone: a pilot study cid 247. „Clin Implant Dent Relat Res”, 2009, 12, 1.
24. Naorungroj S.: Esthetic reconstruction of diastema with adhesive tooth-colored restorations and hyaluronic acid fillers. „Case reports in dentistry”, 2017.
25. Awartani F.A., Tatakis D.N.: Interdental papilla loss: treatment by hyaluronic acid gel injection: a case series. „Clin Oral Investig”, 2016, 20, 7, 1775-1780.

Galeria