Kwas hialuronowy w stomatologii – zastosowanie ze szczególnym uwzględnieniem wypełnienia brodawek międzyzębowych

TITLE: Hyaluronic acid in dentistry – application with particular emphasis on the filling of the interdental papilla
STRESZCZENIE: Kwas hialuronowy (hyaluronic acid, HA) jest bardzo powszechnie występującym związkiem w organizmach żywych. Jest głównym składnikiem tkanki łącznej, chrzęstnej i wielu innych. Kwas hialuronowy znalazł swoje zastosowanie w wielu dziedzinach medycyny, w tym także w stomatologii. Stosowany jest w periodontologii, leczeniu dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych, chirurgii stomatologicznej oraz implantologii. HA wykazuje m.in. działanie przeciwobrzękowe, przeciwzapalne, bierze udział w procesach gojenia i regeneracji, wspomaga procesy osteosyntezy. Preparaty zawierające w swoim składzie kwas hialuronowy mogą być alternatywą dla innych działań terapeutycznych. Procedura rekonstrukcji brodawki przy użyciu kwasu hialuronowego jest minimalnie inwazyjna i polega na znieczuleniu miejscowym oraz wstrzyknięciu do brodawki dziąsłowej ok. 0,2 ml kwasu hialuronowego. Metoda ta jest skuteczna i bezpieczna, ale efekty nie są trwałe i zabieg należy powtarzać.
SŁOWA KLUCZOWE: kwas hialuronowy, stomatologia, utrata brodawki międzyzębowej
SUMMARY: Hyaluronic acid (HA) is a very common compound in living organisms. It is the main component of the connective tissue, cartilage and many others. Hyaluronic acid has found its application in many fields of medicine, including dentistry. It is used in periodontics, prosthetics, dental surgery and implantology. HA shows, among others, anti-swelling and anti-inflammatory action, participates in healing and regeneration processes, supports the osteosynthesis processes. Preparations containing hyaluronic acid in their composition may be an alternative to other therapeutic procedures. The procedure of the interdental gingiva reconstruction with hyaluronic acid is minimally invasive and consists of local anesthesia and injecting about 0.2 ml of hyaluronic acid into the papilla. The method is effective and safe, but the treatment effects are not permanent and the procedure should be repeated.
KEYWORDS: hyaluronic acid, dentistry, interdental papilla deficiencies

Kwas hialuronowy (HA) występuje we wszystkich organizmach. Jest najczęściej występującym i najważniejszym ze składników tkanki łącznej, ścian naczyń włosowatych i połączeń międzykomórkowych (1-3). W dużej ilości można go znaleźć w: ciałku szklistym oka, pępowinie, tkance chrzęstnej, mazi stawowej, skórze oraz błonie śluzowej. Pod względem chemicznym kwas hialuronowy jest naturalnym, wielocząsteczkowym mukopolisacharydem (10 000-10 000 000 daltonów), zbudowanym z dimerów utworzonych przez kwas D-glukuronowy oraz N-acetyloglukozaminów w stosunku 1:1 (4).

Kwas hialuronowy ma obecnie zastosowanie w wielu dziedzinach stomatologii, m.in. w: periodontologii, leczeniu dysfunkcji ssż, implantologii oraz chirurgii stomatologicznej.

Kwas hialuronowy w leczeniu dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych (ssż) i protetyce

Kwas hialuronowy jest wykorzystywany w postaci iniekcji dostawowych u pacjentów z zaburzeniami w obrębie ssż. W wewnątrzstawowym stanie zapalnym dochodzi do zwiększenia produkcji jonów nadtlenkowych, a tym samym do zmniejszenia wytwarzania kwasu hialuronowego przez B-synowiocyty błony maziowej. Dochodzi do zmniejszenia ilości, jak i masy cząsteczkowej HA w mazi stawowej. Baron i wsp. na podstawie swoich badań stwierdzili, że kwas hialuronowy wywiera korzystny wpływ na funkcję ssż u osób z dysfunkcją narządu żucia. Podany śródstawowo redukuje dolegliwości bólowe oraz ułatwia ruchy głowy żuchwy w stawie skroniowo-żuchwowym. Zauważono znaczące zmniejszenie częstotliwości trzasków i niewielką liczbę nawrotów dolegliwości (5).

HA jest także stosowany w protetyce do zabezpieczenia tkanek wokół oszlifowanych filarów zębów. Sykut i wsp. zalecają stosowanie preparatu Gengigel w okolicy szyjki filaru oszlifowanego zęba przez 10 min. w celu uzyskania całkowitej hemostazy oraz poprawy jakości pobieranego wycisku (6).

Kwas hialuronowy w implantologii

W sytuacji utraty kości wyrostka zębodołowego szczęki i części zębodołowej żuchwy z powodu periodontopatii, przewlekłych zapaleń tkanek okołowierzchołkowych, pneumatyzacji zatoki szczękowej czy urazów często istnieje potrzeba zastosowania sterowanej regeneracji kości (w celu uzyskania korzystnych warunków do implantacji). Wykorzystanie do tego celu kwasu hialuronowego efektywnie wpływa na regenerację kości poprzez pobudzenie osteogenezy (7). Araújo Nobre i wsp. porównali stan tkanek przyzębia i czas gojenia, aplikując żel z chlorheksydyną (CHX) lub kwasem hialuronowym (HA) na powierzchnię błony śluzowej po zabiegu natychmiastowej implantacji. Badania te wykazały znacząco mniejszy wskaźnik krwawienia (BI – bleeding index) w grupie osób stosujących żel z HA (8) w porównaniu do pacjentów stosujących chlorheksydynę. Ballini i wsp. zasugerowali, że autologiczna kość w połączeniu z zestryfikowanym HA o niskiej masie cząsteczkowej sprzyja osteosyntezie (9).

Kwas hialuronowy w chirurgii stomatologicznej

W procedurach chirurgicznych preparaty z zawartością kwasu hialuronowego mają swoje zastosowanie dzięki właściwościom sprzyjającym gojeniu ran. W każdej fazie gojenia związek ten odgrywa główną rolę. Pełni on funkcje: strukturalne, biomechaniczne i regulatorowe. Kwas hialuronowy zwiększa swoją objętość i tworzy rusztowanie, ułatwiając tym samym napływ komórek, pobudza produkcję kolagenu typów I i III, stymuluje epitelializację i angiogenezę, a w ostatniej fazie gojenia redukuje proces bliznowacenia (7). Koray i wsp. porównywali skuteczność 0,2-proc. kwasu hialuronowego i 0,15-proc. chlorowodorku benzydaminy stosowanych miejscowo w redukcji obrzęku, szczękościsku i bólu po ekstrakcji zatrzymanych trzecich zębów trzonowych żuchwy. Po tygodniu stosowania obu substancji okazało się, że bardziej skuteczny w minimalizowaniu wyżej wymienionych objawów był kwas hialuronowy (10). Kim i wsp. przeprowadzili badania na psach gończych. W miejsce po usuniętych zębach, gdzie toczył się proces zapalny, zaaplikowano kwas hialuronowy – w efekcie proces gojenia przebiegał znacznie lepiej niż w zębodołach gojących się bez substancji wspomagających (11).

Kwas hialuronowy w periodontologii

Kwas hialuronowy jest podstawowym składnikiem wszystkich tkanek wchodzących w skład przyzębia. Gromadzony jest w znacznej ilości w tkankach zdrowego dziąsła, gdzie współtworzy barierę przeciwbakteryjną, zwiększa wydolność więzadeł okołozębowych, nadaje stabilność i elastyczność tkankom przyzębia (6, 12). Kwas hialuronowy wspomaga gojenie tkanek zmineralizowanych, cementu, kości wyrostka zębodołowego, ale również niezmineralizowanych – ozębnej, dziąsła. Wpływa na zahamowanie proliferacji zmienionych patologicznie tkanek przyzębia oraz wywiera pozytywny wpływ na ziarninowanie oraz nabłonkowanie. Działa przeciwobrzękowo oraz przeciwzapalnie, wpływając na migracje leukocytów i makrofagów w miejsca zmienione zapalnie. Przeprowadzone badania kliniczne w 1997 roku przez Pagnacco i wsp., a następnie w 2001 roku przez Pomowskiego i wsp. oraz Pistoriusa i wsp. wykazały znaczne zmniejszenie wskaźników stanu zapalnego przyzębia po 4 tygodniach stosowania preparatu Gengigel (firmy Zhermapol) z kwasem hialuronowym w postaci żelu aplikowanego na błonę śluzową. Preparaty te dzięki swojej skuteczności oraz braku skutków ubocznych podczas ich stosowania znajdują szerokie zastosowanie w regeneracji tkanek przyzębia, leczeniu stanów zapalnych błony śluzowej, są przydatne w leczeniu: aft, podrażnień, uszkodzeń błony śluzowej jamy ustnej, a nawet kandydozy (13). Obecnie prowadzone są badania nad skutecznością zastosowania kwasu hialuronowego wraz z czynnikiem wzrostu kości BMP-2 w regeneracji ubytków kostnych wyrostka zębodołowego (12).

Rekonstrukcja brodawek międzyzębowych

Dzięki swoim właściwościom – dużej hydrofilności, działaniu nawadniającemu, stabilności, działaniu amortyzującemu – kwas hialuronowy jest idealną substancją do wypełniania tkanek miękkich, także tkanek miękkich jamy ustnej. Coraz częściej stosowany jest w celu wypełnienia międzyzębowych brodawek dziąsłowych. Ich utrata może wynikać z wielu przyczyn, takich jak: zapalenie dziąseł, urazowo przebiegające procedury higieny jamy ustnej, nieprawi­dłowe ustawienie zęba, nieprawidłowe wypełnienia i odbudowy protetyczne. Dzięki wskaźnikowi obecności brodawki międzyzębowej – PPI – wg Norlanda i Tarnowa możemy określić wielkość ubytku brodawki międzyzębowej:

• klasa 0 – brodawka wypełnia całą przestrzeń międzyzębową;
• klasa I – szczyt brodawki międzyzębowej znajduje się pomiędzy punktem stycznym a połączeniem szkliwno-cementowym (cement-enamel junction – CEJ), na bocznej ścianie zęba;
• klasa II – brodawka dziąsłowa znajduje się poniżej interproksymalnego CEJ, ale powyżej najniższego punktu CEJ;
• klasa III – brodawka jest poniżej najniższego punktu CEJ (14).

Zastosowanie kwasu hialuronowego pozwala na minimalnie inwazyjne zredukowanie czarnych trójkątów poprzez wstrzyknięcie do brodawki dziąsłowej ok. 0,2 ml preparatu, po uprzednim miejscowym znieczuleniu. Pacjenci powinni zostać poinstruowani, aby przez 24 godziny po zabiegu zaniechać szczotkowania zębów, a po upływie doby szczotkować zęby miękką szczoteczką i unikać stosowania nitki dentystycznej w miejscach poddanych zabiegowi.

William i wsp. przeprowadzili badanie na 11 pacjentach w celu oceny tej metody i skuteczności eliminacji małego niedoboru brodawki międzyzębowej, która przylega do zębów lub implantów. Kwas hialuronowy w postaci żelu był podawany w okolicę brodawki dziąsłowej pomiędzy naturalnymi zębami oraz pomiędzy naturalnymi zębami a implantami. Po miejscowym znieczuleniu nasiękowym 0,2 ml kwasu hialuronowego wstrzykiwano 2-3 mm od szczytu brodawki międzyzębowej. Kolejna wizyta odbywała się za 3 tygodnie i jeśli czarny trójkąt był nadal obecny, iniekcja była powtarzana. Iniekcję powtarzano do 3 razy. Na każdej wizycie wykonywano dokumentację fotograficzną, dzięki której zostały wykonane pomiary – obliczano procentową różnicę zmian w pikselach między początkowym i końcowym obrazem. Wyniki tego badania pilotażowego są obiecujące. Trzy miejsca wykazały 100-proc. poprawę pomiędzy badaniami, siedem miejsc powyżej 90%, trzy miejsca powyżej 75% i jedno miejsce powyżej 57% (15).

Badanie Awartani i wsp. zostało przeprowadzone na grupie 10 pacjentów (17 miejsc – 13 w szczęce i 4 w żuchwie). Po miejscowym znieczuleniu 0,2 ml żelu kwasu hialuronowego wstrzykiwano bezpośrednio do podstawy brodawki. Iniekcje powtórzono 21 dni później. Pacjenci byli kontrolowani co miesiąc w celu obserwacji. Pomiary zostały dokonane i porównane dzięki fotografiom. Redukcja w obszarze czarnego trójkąta wynosiła 62% po 4 miesiącach i 41% po 6 miesiącach od wartości wyjściowej. 2/3 pacjentów ponownie poddałoby się takiemu zabiegowi (16).

Badania przeprowadzone przez S. Sadata Mansouriego i wsp. z Islamic Azad University w Teheranie obejmowało 11 pacjentów z 21 zanikami brodawek międzyzębowych. Po znieczuleniu miejscowym wstrzyknięto mniej niż 0,2 ml żelu kwasu hialuronowego w brodawki międzyzębowe. Procedurę tę powtórzono 3 tygodnie i 3 miesiące później. Pomiarów dokonywano na podstawie wykonanych zdjęć. Autorzy zaobserwowali sukces zastosowanego żelu kwasu hialuronowego w ciągu 6 miesięcy. Po 3 miesiącach 10% przestrzeni wykazało poprawę w wielkości brodawki międzyzębowej o 50%. Po 6 miesiącach 43% miejsc wykazało poprawę o 50% lub więcej (17).

Także badania przeprowadzone na szczurach przez Pi i wsp. z Uniwersytetu w Yonsei potwierdzają, że miejscowa iniekcja kwasu hialuronowego powoduje powiększenie brodawki międzyzębowej. Przeprowadzili oni dokładne badania, m.in.: serie fotografii, microCT oraz badania histologiczne. Zaobserwowali, że po wstrzyknięciu wypełniacza HA brodawka międzyzębowa stała się wypukła, a wewnętrzne granulki zawierające kwas hialuronowy wykryto w warstwie podśluzówkowej. Obserwowano mikronaczynia otaczające wypełniacz HA w warstwie tkanki łącznej bez objawów reakcji na ciało obce i stanu zapalnego. Na podstawie swoich badań wysunęli wniosek, że miejscowy zastrzyk HA może być stosowany jako znacząca, minimalnie inwazyjna procedura w celu poprawy otwartych przestrzeni międzyzębowych (18).

Autorzy podają także, że procedura wstrzyknięcia kwasu hialuronowego przebiegała bez powikłań. Tymczasowe zlokalizowane skutki, takie jak ograniczony obrzęk i tkliwość w miejscu podania, obserwowano w ciągu pierwszych 2-3 dni po iniekcji (16).

Podsumowanie

Kwas hialuronowy, ze względu na swoje szerokie zastosowanie w medycynie, w tym również w stomatologii, wydaje się interesującą alternatywą dla dotychczas stosowanych metod terapeutycznych. Wymagane są dalsze badania nad skutecznością oraz wskazaniami dla jego zastosowania.

Anna Nowak – Katedra i Zakład Dysfunkcji Narządu Żucia Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, 41-800 Zabrze, pl. Traugutta 2
Kacper Wachol – Katedra i Zakład Dysfunkcji Narządu Żucia Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, 41-800 Zabrze, pl. Traugutta 2
Aleksandra Nitecka-Buchta – Katedra i Zakład Dysfunkcji Narządu Żucia Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, 41-800 Zabrze, pl. Traugutta 2
Joanna Starczynowska-Kuna – Katedra i Zakład Dysfunkcji Narządu Żucia Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, 41-800 Zabrze, pl. Traugutta 2
Katarzyna Latusek – Katedra i Zakład Dysfunkcji Narządu Żucia Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, 41-800 Zabrze, pl. Traugutta 2
Adrianna Słotwińska – Katedra i Zakład Dysfunkcji Narządu Żucia Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, 41-800 Zabrze, pl. Traugutta 2
Ewa Żytecka – Katedra i Zakład Dysfunkcji Narządu Żucia Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, 41-800 Zabrze, pl. Traugutta 2
Stefan Baron – Katedra i Zakład Dysfunkcji Narządu Żucia Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, 41-800 Zabrze, pl. Traugutta 2

Piśmiennictwo

1. Oskala O., Salo T., Tammi R.Y.: Cols expression of proteoglycans and hyaluronan during wound healing. “J Histochem Cytochem”, 1995, 43, 125-135.
2. Berrone S., Gallesio G., De Gioanni P.P., Tofti F.: Impiedo dell’acido ialuronico in odontostomatologica e in chirurgia maxillo- faciale. Revisione della letteratura e prospettive future. “Stomat Lomb.”, 1992, 4, 227-234.
3. Hakkinen L., Oskala O., Salo T., Rahemtulla F., Larjava H.: Immunohistochemical localization of Proteoglycans in human periodontium. “J Histochem Cytochem”, 1993, 41, 1689-1699.
4. Lorkowska-Precht M.: Modelowanie twarzy kwasem hialuronowym i toksyną botulinową. „Magazyn Stomatologiczny”, 2014, 1, 50-51.
5. Baron S., Karasiński A.: Wyniki badań nad zastosowaniem kwasu hialuronowego w trakcie protetycznego leczenia doprzedniego przemieszczenia krążka w stawach skroniowo-żuchwowych. „Protetyka Stomatologiczna.”, 1997, XLVII, 3, 125-129.
6. Sykut J. i wsp.: Zastosowanie preparatu Gengigel w leczeniu stanów patologicznych błony śluzowej jamy ustnej –  wstępne obserwacje kliniczne. „Poradnik Stomatologiczny”, 2006, 10, 40-44.
7. Krekora A., Wojtowicz A.: Zastosowanie kwasu hialuronowego w chirurgii stomatologicznej, implantologii i periodontologii – przegląd piśmiennictwa. „Dental Tribune Polish Edition”, 2017, 3, 9-11.
8. de Araujo Nobre M., Cintra N., Malo P.: Periimplant maintenance of immediate function implants: A pilot study comparing hyaluronic acid and chlorhexidine. “International Journal of Dental Hygiene”, 2007, 5, 87-94.
9. Ballini A., Cantore S., Capodiferro S. et al.: Esterified hyaluronic acid and autologous bone in the surgical correction of the infra-bone defects. “International Journal of Medical Science.”, 2009, 6, 65-71.
10. Koray M., Ofluoglu D., Onal E.A. et al.: Efficacy of hyaluronic acid spray on swelling, pain, and trismus after surgical extraction of impacted mandibular third molars. “International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery”, 2014, 43, 1399-1403.
11. Kim J.J., Song H.Y., Ben Amara H., Kyung-Rim K., Koo K.T.: Hyaluronic acid improves bone formation in extraction sockets with chronic pathology: a pilot study in dogs. “J Periodontol”, 2016, 87 (7), 790-795.
12. Cięciara M., Wagner L.: Kwas hialuronowy. „Stomatologia Współczesna”, 2003, 2, 47-50.
13. Cięciara M., Trykowski J., Wagner L.: Kwas hialuronowy – zastosowanie kliniczne. „Stomatologia Współczesna”,”, 2003, 6, 49-54.
14. Knychalska-Karwan Z.: Zbiór wskaźników stomatologicznych, klasyfikacji i testów. Czelej, Lublin 2010, 118.
15. Becker W., Gabitov I., Stepanov M., Kois J., Smidt A., Becker B.E.: Minimally invasive treatment for papillae deficiencies in the esthetic zone: a pilot. “Clin Implant Dent Relat Res.| 2010 Mar, 12 (1), 1-8.
16. Awartani F.A., Tatakis D.N.: Interdental papilla loss: treatment by hyaluronic acid gel injection: a case series. “Clin Oral Investig” 2016 Sep, 20 (7), 1775-1780.
17. Sadat Mansouri S., Ghasemi M., Salmani Z., Shams N.: Clinical application of hyaluronic acid gel for reconstruction of interdental papilla at the esthetic zone. “Journal of Islamic Dental Association of IRAN (JIDAI)”, 2013, 25 (2).
18. Pi S., Choi Y.J., Hwang S., Lee D.W., Yook J.I., Kim K.H., Chung C.J.: Local injection of hyaluronic acid filler improves open gingival embrasure; validation through a rat model. “J Periodontol”, 2017 Nov, 88 (11), 1221-1230.