Leczenie endodontyczne zębów mlecznych – techniki postępowania, materiały obturacyjne. Przykłady kliniczne
- Technika zabiegu ekstyrpacji miazgi.
- Technika zabiegu całkowitej przyżyciowej amputacji miazgi.
- Technika przykrycia bezpośredniego i pośredniego.
TITLE: Endodontic treatment of milk teeth – management techniques, obturating materials. Clinical examples
STRESZCZENIE: W artykule opisano metody leczenia endodontycznego zębów mlecznych, ich specyfikę oraz materiały najczęściej używane w stomatologii wieku rozwojowego. Przedstawiono wskazania oraz przeciwwskazania do pokrycia pośredniego i bezpośredniego miazgi, amputacji formokrezolowej oraz pulpektomii. Dokładnie opisano metodykę poszczególnych zabiegów oraz czynności, jakie krok po kroku powinien wykonać lekarz dentysta podczas leczenia endodontycznego zęba mlecznego małego pacjenta.
SŁOWA KLUCZOWE: zęby mleczne, endodoncja, leczenie endodontyczne
SUMMARY: The paper describes methods of the endodontic treatment of milk teeth, their specificity and materials most commonly used in developmental age dentistry. Indications and contraindications for indirect and direct pulp capping, formocresol amputation and pulpectomy are presented. The methodology of particular procedures and operations that should be performed by a dentist during the endodontic treatment of a milk tooth in a child are described in detail.
KEYWORDS: milk teeth, endodontics, endodontic treatment
Istnieje szeroki wachlarz sposobów leczenia zapaleń miazgi zębów mlecznych, jednak postępowanie lecznicze musi być dobrane odpowiednio do wieku dziecka, a w związku z tym do etapu rozwoju, na jakim znajduje się ząb, czasu jego planowej eksfoliacji oraz zaawansowania procesu chorobowego. Dużą rolę podczas podejmowania decyzji o leczeniu kanałowym zęba mlecznego odgrywają postawa stomatologiczna dziecka oraz stan ogólny pacjenta. Konieczność leczenia endodontycznego zębów mlecznych wynika z faktu, że są one niezbędne do prawidłowego rozwoju jamy ustnej dziecka aż do czasu ich wymiany na uzębienie stałe. Utrzymanie kompletnego uzębienia pozwala na uniknięcie wad zgryzu, zaburzeń okluzji oraz zaburzeń wymowy i wpływa korzystnie na estetykę rysów twarzy. Próchnica, która jest najczęstszą przyczyną zapaleń miazgi, dotyka już bardzo małe dzieci. W zębach mlecznych próchnica ma bardzo dynamiczny przebieg i nieleczona w krótkim okresie doprowadza do zapaleń miazgi odwracalnych, nieodwracalnych, martwicy i zgorzeli (1, 2, 5). Techniki endodontyczne w wieku rozwojowym różnią się znacząco od technik stosowanych w zębach stałych dojrzałych z uwagi na odmienną budowę anatomiczną zębów mlecznych, np. skomplikowany układ kanałów, obecność kanałów dodatkowych czy komorowo-ozębnowych. Zdecydowanie częściej stosuje się amputację miazgi (pulpotomię) niż ekstyrpację. Pulpektomię w zębach mlecznych przeprowadza się wyłącznie u dzieci zdrowych, nieobciążonych chorobami ogólnymi (1, 4, 5). Praktycznie leczenie kanałowe można rozpocząć w przypadku siekacza przed ukończeniem przez pacjenta 4,5. roku życia, kła – poniżej 7.-8. r.ż., oraz drugiego trzonowca przed wyrznięciem pierwszego stałego trzonowca. Ekstyrpację przeprowadza się natomiast w każdym przypadku, gdy brak jest zawiązka zęba stałego, w zębach sąsiadujących z rozszczepem podniebienia, w przypadku zęba niezbędnego w leczeniu ortodontycznym oraz u dziecka chorego na hemofilię lub z innymi zaburzeniami krzepnięcia. Leczenie może być jedno- lub dwuseansowe. Niezbędna jest ocena radiologiczna kształtu korzenia i etapu jego rozwoju. Długość roboczą można wyznaczyć tylko na podstawie radiogramu. Opracowanie chemo-mechaniczne kanałów jest oszczędne (ze względu na cienkie ściany korzeni i wąskie światło kanału) na rzecz obfitego płukania. Do wypełnienia ostatecznego kanałów stosuje się materiały takie jak: tlenek cynku z eugenolem, wodorotlenek wapnia nietwardniejący, pastę jodoformową. Są one stosowane, ponieważ cechują się resorbowalnością, mają działanie antybakteryjne i nie działają drażniąco na zawiązki zębów stałych. Obecnie w skład wielu preparatów wchodzą środki dające kontrast na RTG, a tym samym umożliwiają ocenę radiologiczną wypełnienia kanału po zakończonym leczeniu. Za sukces leczenia kanałowego zębów mlecznych uznaje się brak bólu, obrzęku i przetoki oraz negatywny test na perkusję. Stan zapalny wokół zęba przyczynowego powinien zostać zlikwidowany, a resorpcja fizjologiczna powinna postępować prawidłowo (6, 7).
Ze względu na ograniczone wskazania do przeprowadzenia pełnego leczenia endodontycznego oraz trudność jego wykonania ze względu na skomplikowaną anatomię zębów mlecznych, jak również często brak współpracy ze strony małego pacjenta częściej w praktyce stosuje się amputację miazgi, czyli pulpotomię. Celem takiego leczenia jest usunięcie miazgi komorowej w stanie nieodwracalnego zapalenia z zachowaniem żywej miazgi korzeniowej pozostającej najczęściej w stanie zapalenia odwracalnego. Istnieje wiele metod amputacyjnych, np. leczenie wykorzystujące wodorotlenek wapnia (niepolecane – powoduje resorpcję wewnętrzną), siarczan wapnia lub MTA (mały odsetek pozytywnych wyników leczenia) czy przyżyciowa amputacja formokrezolowa (3-6). Według piśmiennictwa najlepsze wyniki są osiągane po stosowaniu metody formokrezolowej Buckleya. Polega ona na usunięciu miazgi komorowej i pozostawieniu miazgi korzeniowej po wcześniejszym użyciu formokrezolu (1, 5). Leczenie takie może być przeprowadzone jedno- lub dwuetapowo. Wskazaniem do leczenia jednoseansowego są obnażenia lub zranienia miazgi i zapalenia odwracalne towarzyszące próchnicy głębokiej (wówczas, gdy udaje się zahamować krwawienie po amputacji miazgi komorowej, a krew wypływająca jest jasnoczerwona, bez wysięku ropnego). Wskazaniem do metody dwuseansowej jest zapalenie nieodwracalne miazgi, gdy z komory wydobywa się obficie ciemnoczerwona krew, której towarzyszy wysięk. Przeciwwskazaniami miejscowymi są: bliski okres wyrzynania zęba stałego, zaawansowana resorpcja korzeni (fizjologiczna, jak i patologiczna), obecność przetoki, istotne zniszczenie korony zęba uniemożliwiające szczelną odbudowę. Leczenia amputacyjnego nie można przeprowadzić u pacjentów z ryzykiem powikłań spowodowanych bakteriemią, np. z wrodzonymi wadami zastawek, chorobami nowotworowymi czy przed przeszczepem szpiku.
W metodzie formokrezolowej stosuje się tzw. Formokrezol Buckleya, w którego skład wchodzą: trójkrezol (35%), formaldehyd (19%), glicerol (15%) oraz woda (31%). Preparat ten ma silne właściwości bakteriobójcze. Wiąże białka oraz unieczynnia niektóre enzymy (hialuronidazę). W większych stężeniach powoduje martwicę skrzepową miazgi. Proces ten polega na łączeniu się grup aldehydowych z bocznymi grupami aminowymi białek, co doprowadza do mumifikacji miazgi, a tym samym chroni ją przed autolizą. Obecnie coraz szerzej stosowany jest 4-proc. aldehyd glutarowy, który w przeciwieństwie do formokrezolu nie ma właściwości mutagennych oraz kancerogennych, jest nietoksyczny i ma silne działanie antybakteryjne (1, 5, 7).
W przypadku mniej zaawansowanych procesów zapalnych miazgi istnieją możliwości lecznicze, które polegają na pokryciu pośrednim lub bezpośrednim miazgi. Wskazaniami do przykrycia pośredniego są bóle sprowokowane zęba mlecznego przy głębokim ubytku próchnicowym, jednak w momencie, gdy nie doszło do obnażenia miazgi (dozwolone prześwitywanie miazgi przez cienką warstwę zębiny), a reakcja na bodźce jest prawidłowa. Przeciwwskazaniem są natomiast: bóle samoistne zęba, znaczne zniszczenie korony, nieprawidłowa reakcja miazgi na bodźce, obrzęk i przetoka. Materiałami stosowanymi w tej metodzie jest tlenek cynku z eugenolem lub cement glassjonomerowy ze względu na właściwości odontotropowe, higroskopijne oraz antyseptyczne tego pierwszego oraz długotrwałe uwalnianie i adsorbcję jonów fluoru tego drugiego. Pokrycie bezpośrednie wykonuje się natomiast w przypadku obnażenia miazgi po urazie, gdy pacjent zgłosi się w ciągu 24 h, jak również w próchnicowym obnażeniu miazgi do 1 mm2. Wskazaniem do takiego postępowania są: bóle sprowokowane, brak bólów samoistnych, możliwość szczelnej odbudowy korony, niewielkie punktowe obnażenie, krwawienie mało intensywne, a reakcja miazgi na bodźce – prawidłowa. Do pokrycia bezpośredniego stosowane są preparaty na bazie wodorotlenku wapnia oraz MTA (8-10).
