Zaburzenie wyrzynania stałego odpowiednika przy reinkluzji zęba mlecznego – opis przypadku oraz przegląd piśmiennictwa

Opis przypadku

Pacjent M.T. w wieku 9 lat zgłosił się do Poradni Ortodontycznej w Poznaniu. Dziecko ogólnie zdrowe, nie zgłaszało dolegliwości bólowych. W badaniu klinicznym wewnątrzustnym stwierdzono: tyłozgryz całkowity oraz towarzyszący zgryz otwarty częściowy boczny po lewej stronie, brak w łuku dolnym zęba 75, a także distoinklinację zęba 74 oraz mezjoinklinację zęba 36 w kierunku istniejącej luki. Oceniono również, że linia symetrii dolnego łuku uległa przesunięciu w lewą stronę (ryc. 1). Pacjenta skierowano na zdjęcie pantomograficzne (ryc. 2), które wykazało: całkowitą reinkluzję zęba 75, przemieszczenie i zatrzymanie zawiązka zęba 35 oraz brak zawiązka zęba 45. Ze względu na niekorzystne usytuowanie zawiązka zęba zatrzymanego pacjentowi polecono wykonać ponowne zdjęcie pantomograficzne po 6 miesiącach oraz tomografię komputerową. Pacjent, pomimo wysyłanych zawiadomień, nie stawiał się na wizyty kontrolne, zgłosił się ponownie do Poradni po dwóch latach. Wówczas wykonano CBCT w celu dokładnej oceny położenia zatrzymanych zębów. W oparciu o obraz tomografii stwierdzono, że korzenie zatopionego zęba 75 obejmują zawiązek zęba 35, którego oś długa przebiega poziomo, powierzchnia żująca zwrócona jest w kierunku jamy ustnej właściwej, a korzeń tego zawiązka nie jest jeszcze całkowicie ukształtowany (ryc. 3a-b). Pacjenta skierowano na konsultację do Poradni Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, po której został zakwalifikowany do leczenia chirurgicznego. Zabieg polegający na operacyjnym usunięciu reinkludowanego zęba 75 wykonano w znieczuleniu przewodowym 2-proc. lidokainą. Ranę zaopatrzono szwami, gojenie przebiegło bez powikłań. 

Rozpoczęto leczenie ortodontyczne aparatem dwuszczękowym ze śrubą. Po pięciu miesiącach od zabiegu chirurgicznego wykonano kontrolne zdjęcie pantomograficzne (ryc. 4) w celu oceny położenia zatrzymanego zęba 35. W oparciu o interpretację wykonanego zdjęcia stwierdzono, że zawiązek zęba uległ pionizacji, a jego oś długa przemieściła się o około 90˚.

Pacjent w dalszym ciągu podlega leczeniu. Planowane jest wykonanie dolnej płyty Schwarza ze śrubą do mezjalizacji zęba 34 oraz sprężyną do pionizacji zęba 36. Jako kolejny etap rozważane jest leczenie aparatem stałym cienkołukowym.

Dyskusja

Reinkluzja zęba mlecznego jest to proces, któremu nie towarzyszą dolegliwości bólowe, przebiega on często bezobjawowo i zdarza się, że jest niezauważany bądź wykrywany przypadkowo, a po zdiagnozowaniu bagatelizowany przez dzieci i ich rodziców. Stąd wielce istotne są profilaktyka i systematyczne wizyty kontrolne. 

Leczenie w przypadku procesu zatapiania zęba zależy od wielu czynników, pod uwagę bierze się rodzaj reinkluzji oraz tempo jej postępowania, jak również występowanie powikłań. Zielińska [3] zalecała obserwację i odroczenie w czasie decyzji o usunięciu zęba reinkludowanego, pod warunkiem że ząb ten znajduje się w fazie A1, dodatkowo brak jest zawiązka odpowiedniego zęba stałego, a proces nie nasila się. W opisywanym przypadku ząb reinkludowany blokował prawidłowy rozwój i wyrzynanie stałego następcy, spowodował jego poziome usytuowanie w kości; brak postępującej resorpcji korzeni zęba reinkludowanego i wiek pacjenta – 11 lat – są to czynniki, które przemawiają za leczeniem chirurgicznym. Mazur i wsp. [5] sugerowali, że ekstrakcję zęba zagłębionego wykonuje się, gdy zaburza on wyrzynanie się stałego następcy lub przy jego braku zagłębia się w szybkim tempie. Kolejnym aspektem jest trudność w uzyskaniu dostępu do reinkludowanego zęba spowodowana znacznym przechyleniem zębów sąsiednich. W takim przypadku zaleca się wcześniejszą ortodontyczną pionizację zębów sąsiadujących, którą należy przeprowadzić przed zabiegiem wyłuszczenia zęba wgłębionego. W omawianym przez nas przypadku zębem sąsiadującym od strony bliższej był znacznie zresorbowany ząb 74, który uległ eksfoliacji, ułatwiając dostęp do zęba reinkludowanego podczas przeprowadzania zabiegu chirurgicznego. Warto podkreślić również, że opisany przypadek jest najczęstszym typem występującej reinkluzji w oparciu o piśmiennictwo. Dotyczy on bowiem drugiego zęba trzonowego mlecznego; jak opisują Shalish i wsp. [10], w grupie 99 badanych przez nich pacjentów reinkluzja tego zęba dotyczyła 98 z nich, a więc częstość występowania wynosiła 99%. Z kolei Sobieska i wsp. [8] wykazali, że drugie zęby trzonowe mleczne ulegały zagłębieniu w 39,2%, co również było największym udziałem procentowym w porównaniu do pozostałych zębów. 

Jeśli brak jest wskazań do leczenia ekstrakcyjnego i stopień nasilenia reinkluzji oceniany jest jako niewielki, wówczas, oprócz obserwacji, w piśmiennictwie sugeruje się możliwość wykonania nadbudowy protetycznej w celu uzyskania kontaktu z antagonistą i przywrócenia funkcji zgryzowych [2, 5, 6]. Tieu i wsp. [11] zalecają w przypadku łagodnej bądź umiarkowanej infrapozycji zęba mlecznego obserwację, gdyż – jak twierdzą – zęby te wykazują duże prawdopodobieństwo samoistnej eksfoliacji w czasie bądź w przeciągu 6 miesięcy od oczekiwanego terminu. W piśmiennictwie opisywana jest możliwość przeszczepienia zawiązka w miejsce brakującego zęba, którą należy rozważyć po zabiegu chirurgicznego usunięcia zęba zatopionego. Temat autotransplantacji podejmują w swojej pracy Stępnik-Mardzyńska i wsp. [12], wskazując na słuszność wykonania tego zabiegu w przypadku hipodoncji czy też obecności niewyrzniętego zęba stałego nieprawidłowo położonego w kości, bez możliwości ortodontycznego wprowadzenia go do łuku. Zabieg taki polega na chirurgicznym usunięciu zawiązka zęba z jego pierwotnej lokalizacji i wprowadzeniu w sztucznie wytworzony zębodół. Powodzenie autotransplantacji warunkuje stopień rozwoju wierzchołka korzenia zęba transplantowanego, który powinien być uformowany w od ½ do  jego długości. Szczególną uwagę należy zwrócić na fakt, że brak podjęcia odpowiednio wczesnego leczenia może być przyczyną wielu powikłań. W opisywanym przypadku mamy do czynienia z hipodoncją zęba 45 oraz poziomym zatrzymaniem zęba 35. Badania przeprowadzone przez Sobieską i wsp. [8] na grupie 1003 pacjentów wykazały brak zawiązków zębów stałych innych niż następcy zębów reinkludowanych w 16,7%, przesunięcie linii pośrodkowej łuku zębowego u 30,9% badanych, a nachylenie osi zębów sąsiednich – w 11,9%. W badaniu własnym zdiagnozowano wszystkie wymienione wyżej następstwa. 

Sprawdź wszystkie produkty stomatologiczne dostępne w naszym sklepie internetowym

Wnioski

1. Duża liczba powikłań towarzyszących procesowi reinkluzji przemawia za koniecznością przeprowadzania dokładnych badań profilaktycznych z uwzględnieniem wieku rozwojowego i zębowego pacjentów.
2. Odpowiednio wcześnie postawione rozpoznanie pozwala, w oparciu o aktualną wiedzę, przewidzieć następstwa reinkluzji, zwiększa możliwości postępowania terapeutycznego, jednakże im późniejsze będą rozpoznanie i bardziej zaawansowany proces, tym mniej będzie opcji leczenia.
3. Analiza wyników leczenia opisanego przypadku sugeruje, że odpowiednio dobrana metoda daje pomyślne rokowanie co do dalszego postępowania. 

Piśmiennictwo

1. Janas A, Grzesiak-Janas G. Reinkluzja zębów. Por Stom 2007;2:70-3.
2. Konopka E, Pernak A, Zabel M. Reinkluzja zębów mlecznych – opis przypadku. TPS – Twój Przegl. Stomatol. 2012;5:21-3. 
3. Zielińska E. Reinkluzja – przyczyny, objawy, postępowanie lecznicze. Por Stom 2008;3:80-5.
4. Kaźmierczyk-Winciorek M, Hilt A., Służalec M. Postępowanie kliniczne w przypadku zagłębionych zębów mlecznych. e- Dentico 2014;2:70-5.
5. Mazur M, Kuc-Michalska M, Karska A, Warmuzińska-Kryszak J. Reinkluzja zębów – opis dwóch przypadków – pacjenta leczonego i nieleczonego oraz przegląd piśmiennictwa. Mag Stomat 2009;10:28-33. 
6. Olszewski D, Grzesiak-Janas G. Reinkluzja zębów. Por Stom 2011;3:124-7.
7. Olszewski D, Grzesiak-Janas G. Jednoczasowa reinkluzja zębów trzonowych mlecznych. e-Dentico 2011;5:8-11.
8. Sobieska E, Sobczyńska M, Talik K, Zadurska M. Reinkluzja zębów mlecznych u pacjentów leczonych ortodontycznie. Forum Ortod. 2014;10:168-78. 
9. Popowski W, Wrzosek A, Gołąbek H, Wesołowski T, Wojtowicz A. Reinkluzja zębów mlecznych. Postępowanie lecznicze na przykładzie dwóch różnych przypadków reinkluzji zębów mlecznych. Nowa Stom 2013;2:78-82.
10. Shalish M, Peck S, Wasserstein A, Peck L. Increased Occurrence of Dental Anomalies Associated with Infraocclusion of Deciduous Molars. Angle Orthod. 2010;803:440-5.
11. Tieu LD, Walker SL, Major MP, Flores-Mir C. Management of ankylosed primary molars with premolar successors: a systematic review. J Am Dent Assoc. 2013;1446:602-11. 
12. Stępnik-Mardzyńska A, Kalukin J. Zabiegi chirurgiczne wspomagające leczenie ortodontyczne – przegląd piśmiennictwa. Ortodoncja w Praktyce 2014;1:36-56.

Galeria

zobacz więcej