E-dokumenty medyczne trafiły pod strzechy

Elektroniczna dokumentacja medyczna stała się już w polskich placówkach medycznych codziennością. Pracodawcy już od dłuższego czasu otrzymują w formie elektronicznej zaświadczenia o niezdolności do pracy. Coraz więcej jest też takich e-dokumentów z dziedziny medycyny, które pozwalają nam przekraczać granice. Pandemia tylko przyspieszyła proces cyfryzacji ochrony zdrowia.

Wdrażanie zarówno e-recepty, jak i e-zwolnienia nie przebiegało w Polsce bez pewnych oporów, m.in. w środowisku medycznym. Pandemia pokazała, że zaniechanie w tym obszarze pogorszyłoby i tak niedobrą sytuację zarówno pacjentów, jak i profesjonalistów medycznych. Być może kolejne etapy cyfryzacji będą przebiegać dzięki temu w atmosferze większego zrozumienia. Elektroniczna dokumentacja medyczna jest faktem i należy się spodziewać dalszego rozwoju w tej dziedzinie.

Podstawy prawne e-dokumentacji medycznej

Podstawowym aktem prawnym regulującym kwestie elektronicznej dokumentacji medycznej jest ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. Wskazuje ona, że elektroniczną dokumentacją medyczną są recepty i skierowania wytworzone w postaci elektronicznej.

8 maja 2018 r. wydane zostało rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej, na mocy którego wskazano, że oprócz e-recepty i e-skierowania stanowią ją:

• informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach;
• informacja dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnychl
• karta informacyjna z leczenia szpitalnegol
• wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem;
• opis badań diagnostycznych.

Warto pamiętać, że dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej o nie to samo co Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (EDM) – choć znaczeniowo oba pojęcia się pokrywają, na gruncie prawa oznaczają co innego. Za dokumentację medyczną odpowiada przedstawiciel zawodu medycznego, zaś dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej – to jest to, co w wielkim skrócie możemy nazywać kartą pacjenta.

Do elektronicznej dokumentacji medycznej należą: e-recepta i e-skierowanie oraz wszelkie informacje dotyczące stanu pacjenta wymienione powyżej.