Elektroniczna dokumentacja medyczna

Zgodnie z definicją legalną dokumentacja indywidualna to dokumentacja dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Natomiast dokumentacja zbiorcza dotyczy ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. W ramach dokumentacji indywidualnej wyodrębnia się:

• dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczenia zdrowotne (np. historia choroby),
• dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot (np. skierowanie do szpitala, skierowania na badania).

Poszczególne rodzaje dokumentacji medycznej związane są z rodzajem podmiotu wykonującego działalność leczniczą będącego ich wytwórcą. Dentysta udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, prowadzi dokumentację indywidualną. Natomiast dentysta wykonujący indywidualną praktykę lekarską wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego albo indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, np. szpital. Reasumując, dentysta w prywatnym gabinecie prowadzi jedynie dokumentację indywidualną. Dokumentacja powyższa obejmuje:

• dokumentację wewnętrzną w formie: historii zdrowia i choroby,
• dokumentację zewnętrzną w formie: skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne lub konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia lub opinii lekarsk...