Całkowita rehabilitacja protetyczna w oparciu o Zolid FX. Sprawdzona koncepcja leczenia z wykorzystaniem wyrafinowanych uzupełnień protetycznych

TITLE: Complete prosthodontic rehabilitation based on Zolid FX. Accurate treatment concept with the use of sophisticated prosthodontic restorations
STRESZCZENIE: Przedstawiony w artykule przypadek pacjenta opisuje problemy, z którymi musi się zmierzyć współczesna protetyka w warunkach dużego obciążenia zgryzu. Pacjent zgłosił się do gabinetu z wyraźnym starciem patologicznym zębów i poprosił o przywrócenie naturalnego wyglądu uzębienia.
SŁOWA KLUCZOWE: Zolid FX Multilayer, projektowanie podbudowy, bruksizm
SUMMARY: The case presented in the article describes problems that modern prosthodontics must face under the conditions of high occlusal load. The patient came to the office with distinct pathological teeth abrasion and asked to restore the natural appearance of the teeth.
KEYWORDS: Zolid FX Multilayer, framework design, bruxism

Przedstawiony w artykule przypadek pacjenta opisuje problemy, z którymi musi się zmierzyć współczesna protetyka w warunkach dużego obciążenia zgryzu. Pacjent zgłosił się do gabinetu z wyraźnym starciem patologicznym zębów i poprosił o przywrócenie naturalnego wyglądu uzębienia. Miał silną tendencję do łagodzenia stresu narastającego w ciągu dnia, zgrzytając zębami w nocy. W takich sytuacjach pełnoceramiczne uzupełnienia stawiają przed nami szczególnie zróżnicowane wyzwania. Po zakończeniu leczenia wstępnego i terapii szynami stan pacjenta przedstawiony został na fot. 1 i 2.

Przeczytaj wszystkie artykuły z kategorii PROTETYKA

Definicja celu

Naszym zadaniem było wykonanie uzupełnień, które cechują się, oprócz naturalnej estetyki, wytrzymałością na duże obciążenia mechaniczne i tym samym zapewniają odpowiednią trwałość. Pacjent i lekarz klinicysta potrzebowali kompletnej odbudowy ceramicznej składającej się z pojedynczych koron w szczęce i żuchwie. Zaplanowano również 3-punktowy most w 4 kwadrancie. Uzupełnienia miały być wykonane z uwzględnieniem wysokości zwarcia uzyskanego podczas leczenia szyną. Zostało to określone poprzez analizę zgryzu konstrukcyjnego.

Wybór materiałów i planowanie uzupełnień

Zawsze staramy się używać tylko jednego materiału protetycznego do każdego przypadku lub konkretnego uzupełnienia. Aktualnie dostępne materiały ceramiczne mają zróżnicowane właściwości optyczne, co może być wadą w kontekście ich wyglądu w zmiennych warunkach oświetlenia. W przypadku rozwiązań składających się wyłącznie z pojedynczych koron najczęściej wybieramy licowany tlenek cyrkonu, w wyjątkowych przypadkach – również dwukrzemian litu. Połączenie adhezyjne między dwukrzemianem litu i ceramiką do licowania wykazuje wyższą siłę wiązania niż między tlenkiem cyrkonu a odpowiednią ceramiką licową. Doceniamy jednak właściwości tlenku cyrkonu jako materiału o uniwersalnym zastosowaniu na podbudowy. Wbrew pozorom, mając dość ograniczony wybór materiałów, możemy zdobywać bardziej ukierunkowane  doświadczenie kliniczne. Tym samym łatwiej jest osiągać wysoki poziom jakości i przewidywalności wyników. W zależności od obciążenia mechanicznego dobieramy różną grubość ceramiki do licowania tlenku cyrkonu. W sytuacjach ekstremalnego przeciążenia rezygnujemy z glazury w obszarze funkcjonalnych relacji kontaktowych (1). Natomiast w przypadku pacjentów z bruksizmem do pojedynczych koron w odcinku bocznym wybieramy nielicowany dwukrzemian litu. Tempo ścierania się w jamie ustnej i związana z tym utrata wysokości obserwowane dla tego materiału są podobne do naturalnych zębów. Nielicowany, gładko wypolerowany tlenek cyrkonu wykazywałby wprawdzie mniejszą utratę wysokości przez lata, ale powodowałby nierównomierne ścieranie zębów z nieprzewidywalnymi konsekwencjami. Naszym standardowym rozwiązaniem jest więc cienko licowany tlenek cyrkonu, gdy planowana jest odbudowa tylko kilku zębów, np. w przypadku pojedynczych braków. W tym przypadku zdecydowaliśmy się na częściowe licowanie koron i mostu ze względu na wyjątkowo duże obciążenia mechaniczne działające na uzupełnienia.

Widoczne, przedsionkowe powierzchnie były licowane ceramiką Creation CT. Zależało nam na przesunięciu strefy przejścia w obszar nielicowany, poza silnie obciążonymi prowadzeniami funkcjonalnymi i statycznymi miejscami obszarów kontaktu. W momencie wykonywania uzupełnień mieliśmy do dyspozycji ZI, Zolid i Zolid FX. Ze względu na małą rozpiętość mostu wybraliśmy materiał o bardzo wysokiej przezierności Zolid FX Multilayer do pełnej odbudowy, w tym do mostu 45-47. Filary zębowe nie były znacząco przebarwione. Pozwalało nam to w pełni wykorzystać zalety optyczne półprzezroczystego materiału. Aby uzyskać maksymalnie zindywidualizowany wygląd, wielowarstwowe korony Zolid FX zostały przed synteryzacją częściowo podbarwione. Aby uniknąć zbyt ciemnego wyglądu uzupełnienia, zaleca się użycie wstępnie zabarwionego bloczka, który jest nieco jaśniejszy niż docelowy odcień zęba.

Projektowanie stref funkcjonalnych

W wirtualnym projektowaniu staramy się, aby punkty kontaktu okluzyjnego były jak najmniejsze. Uważamy to za wystarczające, jeśli ząb można obciążyć osiowo. Zmniejszona liczba punktów kontaktu pomaga nam zachować kontrolę nad funkcją dynamiczną. Jest to absolutnie konieczne w przypadku wyjątkowo twardego tlenku cyrkonu, ponieważ defekty w tym obszarze mogą prowadzić do nieprzewidzianych konsekwencji dla bardziej miękkich elementów narządu żucia. Nasz projekt powierzchni okluzyjnych można potraktować jako przykładowy i został on zaprezentowany na fot. 3 i 4. Obszary licowania znajdują się w pewnej odległości od punktów kontaktu i dróg prowadzenia. Zwykle redukcja lica (ang. cut back) jest wykonywana do tego stopnia, aby ​​dzięki indywidualnej technice nakładania warstw licówki  możliwe były niewielkie optymalizacje optyczne krawędzi brzegu siecznego, szczególnie w odcinku przednim. Dlatego zęby przednie są często poddane „cutbackowi”, który przebiega mniej więcej pośrodku brzegu siecznego w kierunku mezjalno-dystalnym. Jednak u pacjentów, u których można spodziewać się ekstremalnego obciążenia funkcjonalnego, ta linia graniczna biegnie wzdłuż zewnętrznej, policzkowej krawędzi powierzchni abrazyjnej, aby zapobiec odpryskiwaniu ceramiki od podbudowy z tlenku cyrkonu.

Sprawdź wszystkie produkty stomatologiczne dostępne w naszym sklepie internetowym

Jakość powierzchni tlenku cyrkonu

W tym przypadku nielicowane obszary tlenku cyrkonu przed spiekaniem otrzymały anatomiczną strukturę powierzchni. Fot. 5-9 przedstawiają narzędzia, etapy pracy i wyniki charakteryzacji powierzchni przed spiekaniem. Mocniejsze charakteryzacje można na przykład wykonać ręcznie za pomocą grubego kamienia, bez użycia mikrosilnika. Struktury te są następnie ponownie lekko wygładzane na podniesionych obszarach o przeważnie gładszych powierzchniach. Ważne jest, aby elementy charakteryzacji nie były nakładane na mosty w miejscach działania naprężeń rozciągających, aby zapobiec ewentualnemu powstawaniu mikropęknięć. Na koniec, jeśli to konieczne, dopracowywane są bruzdy. Fot. 10 i 11 przedstawiają ten końcowy etap opracowywania przed czyszczeniem, infiltracją i spiekaniem. Małe powierzchnie kontaktu i drogi prowadzenia na tlenku cyrkonu muszą być wypolerowane na wysoki połysk po synteryzacji i szlifowaniu, aby zapobiec nadmiernemu ścieraniu się i wczesnym uszkodzeniom uzupełnienia. Analiza wyników badania przeprowadzonego przez nasze laboratorium pokazuje, że polerowanie diamentową gumką polerską lub delikatnym wiertłem diamentowym w znacznym stopniu usuwa głębokie uszkodzenia powierzchni spowodowane przez wiertło diamentowe Rotring. Sukces tego podejścia potwierdzają badania Coldea i wsp. (2). Jeśli ostatecznie zsynteryzowany tlenek cyrkonu Y-TZP jest opracowywany gruboziarnistym materiałem ściernym, dalsze polerowanie jest absolutnie konieczne. Zaleca się stopniowe szlifowanie lub polerowanie za pomocą coraz drobniejszych wierteł lub polerek. Powierzchnie wygładzamy specjalnymi diamentowymi gumkami silikonowymi, tzn. ślady po konektorach są usuwane bez powodowania dalszych uszkodzeń powierzchni. Można to całkiem łatwo wykonać na przykład za pomocą zestawów do polerowania przedstawionych na fot. 12 i 13.

W przeciwieństwie do licowanych ceramik lub dwukrzemianu litu nasze wypolerowane próbki cyrkonu wyróżniają się bardzo niską chropowatością. Gładka powierzchnia ostatecznego spieku tlenku cyrkonu, którą można uzyskać przez polerowanie, ma również zalety w zakresie odporności na ścieranie w porównaniu z ceramiką licowaną. Preis i wsp. doszli do takiego wniosku, porównując stopień ścierania szkliwa pod wpływem tlenku cyrkonu i licowanej ceramiki. Ścieranie spowodowane działaniem tlenkiem cyrkonu było znacznie mniejsze niż w przypadku ceramiki licowanej. Pod wpływem kontaktu z ceramiką licowaną ząb antagonistyczny miał chropowatą powierzchnię, a pryzmaty szkliwa ulegały częściowym pęknięciom i złamaniom. Powierzchnie kontaktu z tlenkiem cyrkonu były wypolerowane (3). Badanie in vitro przeprowadzone przez Sripetchdanond i wsp. wykazało, że w porównaniu ze szkliwem ludzkim, monolityczny tlenek cyrkonu miał mniejszy stopień ścierania niż ceramika szklana (4). Najlepszy wynik naszego testu laboratoryjnego przy najmniejszym profilu chropowatości uzyskano, pracując diamentowym kamieniem spajanym żywicą epoksydową. Pozostałe struktury powierzchni zostały idealnie wypolerowane za pomocą dwuetapowych polerek diamentowych, jak pokazano na fot. 13. Jakość powierzchni można dodatkowo zwiększyć, nakładając kolejną warstwę glazury. Należy jednak wziąć pod uwagę zjawisko ścierania się glazury w strefie funkcjonalnej. Warunkiem trwałego sukcesu jest więc niewątpliwie skrupulatnie wygładzona powierzchnia. Niemniej jednak, w miarę możliwości, unikamy nakładania glazury. W literaturze znajdziemy wiele długoterminowych obserwacji i dowodów na niekorzystne funkcjonowanie w środowisku kwaśnym powierzchni, która ma tendencję do utraty gładkości i rozpuszczania.

Po synteryzacji powierzchnia jest ponownie wygładzana diamentowymi silikonowymi polerkami w formie tarczki i szczoteczki (fot. 14-16). Tlenek cyrkonu wypolerowany na wysoki połysk ma zazwyczaj wygląd błyszczącej masy perłowej, która nie przypomina naturalnego zęba. Dlatego staramy się polerować na wysoki połysk tylko te części, które mają bezpośredni kontakt. Wszystkie inne obszary miały matowe wykończenie, dobrze widoczne na koronach pacjenta, co pokazano na fot. 17. Naturalna przezierność Zolid FX (fot. 18) pozwala poradzić sobie ze zmniejszoną grubością licówki. Materiał Zolid FX do podbudów z odcieniem w kolorze zębiny przejmuje tym samym część optycznego rdzenia zębiny. Przed licowaniem nakłada się fluorescencyjny podkład w cienkiej warstwie.

Cel osiągnięty?

Przymiarka pracy w jamie ustnej jest etapem pośrednim. Odcień i naturalny wygląd z tarczkami siecznymi i pęknięciami szkliwa zyskały akceptację pacjenta. Kontakty okluzyjne zostały sprawdzone przez dentystę za pomocą folii Shimstock. W razie potrzeby można delikatnie dopasować i optymalizować warunki zwarciowe za pomocą wiertła diamentowego Rotring, a następnie polerować analogicznie do procedury laboratoryjnej. W laboratorium kończymy pracę wypalaniem glazury bez materiału glazurującego (fot. 19). W jamie ustnej zacementowane uzupełnienie wygląda bardzo naturalnie (fot. 20-23). Pacjent i lekarz byli bardzo zadowoleni z efektu klinicznego. Niezwykle naturalny wygląd przerósł nawet oczekiwania pacjenta. Uważa on, że ​​zrekonstruowana wysokość i funkcja zgryzu są bardzo wygodne. Nasze podziękowania kierujemy do dr. Cornella Lischki za doskonałą współpracę.

Artykuł został po raz pierwszy opublikowany w „BYT ^® Another Dental Magazine” przez firmę Amann Girrbach.

Piśmiennictwo

1. Maier J.: Die optische und funktionelle Integration monolithischer Restaurationen aus Zirkonoxid anhand eines Fallbeispiels. „Quintessenz Zahntechnik”, 2013, 39 (4), 474-487.
2. Coldea A., Stephan M., Tholey M. et al.: Untersuchung des Einflusses verschiedener Keramikschleifersysteme auf Zirkoniumdioxid. „Quintessenz Zahntech”, 2009, 35 (4).
3. Preis V., Behr M., Kolbeck C. at al.: Wear performance of substructure ceramics and veneering porcelains. „Dent Mater.”, Aug 2011, 27 (8), 796-804.
4. Sripetchdanond J., Leevailoj C.: Wear of human enamel opposing monolithic zirconia, glass ceramic and composite resin: an in vitro study. „J Prosthet Dent.”, Nov 2014, 112 (5), 1141-50.

Joachim Maier MDT – Laboratorium Joachim Maier DENTAL DESIGN, Überlingen, Germany, www.jmdd.de

Galeria

zobacz więcej